#治疗经历#K药耐药以后怎么办？

【2019.1.1】确诊

病人57岁，2018年末咳嗽发烧，检查肺腺癌。

头部左顶叶2.4*1.8cm转移灶，脑室形态正常，偶尔有一过性疼痛。

胸部右肺叶前段有3.4*6.7cm原发灶，右侧叶间裂、胸膜多处转移，纵膈内、右肺门旁、心隔角多处淋巴结转移，较大者1.3*1.0cm。有少量胸水。

基因检测PIK3CA突变，没有对应靶向药。PD-1表达30%，PD-L1表达50%。

【2019.1-2019.4】培美+卡铂+K药（200mg）四周期

期间病情迅速控制，原发灶从6. 7*3.4cm减小为1.7*1.5cm，头部从2.4*1.8cm减小到1.1*0.9cm，淋巴结较大者一直为1.3*1.0cm。胸水抽了两次，打了恩度，之后胸水没有再犯。肿瘤指标物一直减小。骨髓抑制严重。

【2019.4-2019.7】K药四周期

开始单K，原发病灶和头部一直继续减小，原发灶从1.7*1.5cm减小为1.4*1.2cm，头部从1.1*0.9cm减小到0.9*0.7cm，淋巴结大小不变，仍为1.3*1.0cm，但此时cea开始缓慢上升，糖类125继续下降。病人体感很好，但骨髓抑制一直持续，白细胞3.5。做了骨穿没有问题。

【2019.7-2019.10】K药三周期 拉长用药周期28天

10月份复查，cea继续缓慢上升，糖类125也开始上升。Ct显示原发灶从1.4*1.2cm增大到为2.7*1.4cm。pet-ct显示没有远端转移，头部转移灶失去活性，胸部原发SUVmax4.2，淋巴结SUVmax3.2。骨髓抑制现象继续持续，白细胞3.8，淋巴细胞百分比46.3%，中性细胞36.10%。在用K药之后再测白细胞3.2，可能骨髓抑制与K药有关。病人体感很好。总体判断为耐药迹象。

【2019.10-2019.11】K药+贝伐（10mg/kg）一周期（开始恢复21天/周期）

希望大夫可以给出后续的治疗方案。

目前我的想法是，如果两个周期以后重新有效，那么继续K药+贝伐的方案，不知要不要射频，如果无效，采取网传的对K药的增敏方法，但不知选择：

（1）消融：问过一些大夫的意见，认为现在是全身疾病，局部消融没有必要，但有的大夫认为消融释放抗体，并且再次活检。射频消融和微波消融哪个更好一点？在使用贝伐的时候可以进行消融吗？放疗和消融哪个更合适一点？

（2）放疗：普放还是精准放疗更合适？如何权衡放疗可能复敏以及可能产生肺炎从而停K？

（3）化疗：目前只连用了贝伐，贝伐连用剂量10mg/kg正确吗？如果无效可能连用白紫，但白紫骨髓抑制也比较严重，相比于培美+卡铂的骨髓抑制哪个比较严重？是否可以化疗两周期以后再采用K看是否复敏？

（4）Y药：有没有Y药复敏的先例？如果现在使用Y药的话，怎样的方案比较正确？

这四种方案不知如何选择，是顺序进行还是同时进行两个方案？