SNOOPY地摊第一季总结升华

     承蒙大家抬爱，昨天的SNOOPY地摊热闹非凡，总接待达到460人次。在最高峰的时候，我甚至能感受到觅健系统都被拖垮，短暂不能回复。SNOOPY更是从早上八点忙到深夜十一点，连续十五个小时累并快乐着。晚上十一点多收摊后，SNOOPY听了足足半小时音乐才平复下来，涡轮增压发动机在高速运转后，都需要怠速降温才能熄火。

     数百个病例，情况各不相同，你们的问题，其实是一个个纠结，但纠结都包含着爱意。丈夫和妻子、父亲和儿女、祖辈和孙辈，你们的纠结都真实而温暖，给了我做这件事情的动力和勇气。下面我将对大家的“纠结”进行总结探讨，请带齐你们的智商，坐稳扶好，老司机要开车了。

纠结一：我现在该使用免疫药物了吗？

SNOOPY：PDL1高表达（大于50%）的，不管你现在处于哪个治疗阶段，请马上考虑采用免疫方案。低表达或者阴性，免疫药物可以排在靶向药之后，与化疗一起，排在抗血管生成药物之前。也就是说，请在靶向药无效或耐药后启动免疫治疗，且建议联合化疗。

纠结二：我该采用单药方案还是联药方案呢？联药怎么联？

SNOOPY：PDL1高表达（大于50%）的，直接采用单K药；低表达或者阴性的，考虑采用半剂量卡铂（每次约60毫克）加O药的方案。无论表达高低，都可以根据自身情况，在用药前进行放疗，放疗能释放抗原，辅助免疫药物起效。如果TMB高于10，可以考虑联用Y。如果病人无法耐受铂类化疗，可以考虑阿帕替尼加O药的方案。

纠结三：为什么要联合半剂量卡铂？SNOOPY是瞎掰的吗？

SNOOPY：在与免疫药物的联用中，化疗是把双刃剑。不用或者用少了，免疫抗原释放不充分，免疫药物“有枪无靶”。用多了，免疫系统被破坏过度，免疫药物“有靶无抢”。按照标准EP方案联用免疫药物，病人通常在4到6次后就无法耐受化疗带来的副作用，而免疫药物此时正处于巅峰，方案陷入无以为继的尴尬境地。将化疗药物改为半剂量卡铂，可以大大提高化疗耐受性的同时，最大限度释放免疫抗原，配合免疫药物去起效。说到底，还是SNOOPY那句老话，平衡的艺术。这个方案已经实操过，并证明其能达到预设的平衡。

纠结四：消炎药和激素会影响免疫药物起效么？

SNOOPY：我曾经专门就这个问题请教过我背后的天团，他们一致表示，常规性的消炎药和激素使用，是不会对免疫药物造成影响的。大家可以放宽心。

纠结五：术后要不要使用靶向药或者免疫药物进行防御性治疗？

SNOOPY：在术后的病理和基因检测中，如果发现了药物靶点或者PDL1高表达的话，可以选用对应的靶向药和免疫药物进行防御性治疗。持续时间可以参照敏感肿瘤标志物的变化情况。我记得昨天有位病友，术后CEA高达150多，我觉得这压根就不是防御性治疗了，而是必须主动出击了。

纠结六：靶向药有药敏基因，但却迅速耐药，后续方案怎么选？

SNOOPY：这种情况，考虑病人体内基因突变情况复杂，处于一锅粥的状态，继续靶向大多不会有太好的效果。建议转入化疗加免疫的方案。具体使用上，可以考虑先标准剂量双药化疗先压一压，然后转入半剂量卡铂加o的方案维持。最后，还可以反过头来吃对应药敏点的靶向药，如此循环。

纠结七：免疫治疗如何逐步停药？

SNOOPY：CR后，先停辅助性的化疗药，转入单免疫药物维持状态，然后拉长免疫药物的使用周期，每次拉长一周，直至拉长至8周后停药。如果剩余还有病灶的，视情况决定是否采用根治性的放疗手段。我的观点是如果不发展，就不予处理。

纠结八：有超进展基因怎么办？是不是不能用免疫药物了？

SNOOPY：即便没发现超进展基因，也有超进展的可能。超进展的原因，目前还众说纷纭，我更倾向于与肿瘤微环境这一目前无法预测的情况有关。我还是建议可以尝试的，尤其是那些高表达的病人，潜在收益比潜在风险大，使用密切观察就行了。

纠结九：免疫药物使用中要注意些什么？

SNOOPY：免疫性肺炎、胰腺炎、甲亢、甲减，这些常规的副作用大家都是知道的，也可以通过激素很好去处理。但是，有一点我是要提醒大家的，就是关注D二聚体指标，尤其是高表达的病人。原因是，免疫药物起效时会引起炎性因子风暴，表达越高，风暴越猛烈，这会引起D二聚体飙升，血液粘稠导致中风。所以高表达病人在使用药物前，提前两个礼拜吃阿司匹林预防，是很有必要的。

     以上九大纠结，就是我对昨天问题的归纳和总结，希望能给大家一点提示，省却了大家爬楼的痛苦。本次地摊也正是圆满结束了，有没有第二季，就看你们的反馈了。最后，我还是要引用滨崎步my all的语句作为结束语：“多少时光，我们一同经历。多少路程，我们一起走过。至今我们所留下的，纵然不够完美也灿烂过。如今在这里，那些结晶，正闪耀着骄傲的光辉。一直都那么开心和快乐，坦白说并不是那么回事。然而我们永远，都不会是孤身一人。想让你看见梦想的所在，没有终结，没有消亡。真的很想看见那样的梦想，那正是我的愿望。想要一直守护在你身旁。”