晚期胃癌有救吗？还能不能治？

转移胃癌的转化与转归，力争将不可能做成的事情做到可能。

从晚期胃癌谈起，边转移，边转化，才有转归。

转移，意为将某物移动到某地。语出《周礼·天官·大宰》：“九曰闲民，无常职，转移执事。”

胃癌是诡异的，这话不是我创造的，是胃癌专家们如此说的。转移，语出《周礼·天官·大宰》：“九曰闲民，无常职，转移执事。原本不是个坏词，抗日剧里，总提到我军的成功战略转移，但现在似乎常常听到更多是财产转移。医学上的转移（metastasis）是指肿瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到他处而继续生长，形成与原发瘤同样类型的肿瘤的过程。那胃癌又是怎么个转移法呢？

胃癌的转移

淋巴结转移：占胃癌转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。晚期癌可能转移至主动脉周围及膈上淋巴结。由于腹腔淋巴结与胸导管直接交通，故可转移至左锁骨上淋巴结。

直接播散：浸润型胃癌可沿粘膜或浆膜直接向胃壁内、食管或十二指肠发展。癌肿一旦侵及浆膜，即容易向周围邻近器官或组织如肝、胰、脾、横结肠、空肠、膈肌、大网膜及腹壁等浸润。癌细胞脱落时也可种植于腹腔、盆腔、卵巢与直肠膀胱陷窝等处。

血行转移：部分病人可发生胃癌细胞或癌栓经血液循环至全身其它器官。可转移至肝、肺、骨、肾、脾、脑、脑膜、皮肤，也可转移至卵巢，形成卵巢克鲁肯伯格（Krukenberg）氏癌或卵巢粘液细胞癌。血行转移多发生在胃癌晚期，除治疗原发灶外，还需治疗转移灶。

腹腔内种植转移：少数情况下癌肿突破胃壁浆膜，出现癌组织坏死脱落，脱落到其它器官和腹膜上，可发生种植性生长；晚期可发生癌性腹膜炎，并有血性腹水，有时可以从抽出的腹水中找到癌细胞。发生种植性转移的病人均为晚期，治疗上难度加大，常给予腹腔内注入化疗药物，但由于广泛转移，往往只能延长生命，而不能治愈。

转化

转化，本意指转变；矛盾的双方经过斗争，在一定条件下，各自向着和自己相反的方面转变，向着对立方面所处的地位转变。物理学中能量的转变，物态的相变都属于转化。转化就是将事物A通过某种方法或途径转变为事物B的一种解决问题的手段。

转化治疗

今天介绍的转化，其实是我们借用了这个概念，主要指临床病理IV期的胃癌病例，尤指不可手术切除的胃癌，冥顽不化，无论从外科手术或肿瘤学观点，都难以施行肿瘤的根治性切除。转化治疗指通过化疗、放疗、靶向治疗及免疫治疗等，将不可切除的肿瘤，转变为可以做到 R0 切除，最终实现由晚期到根治的逆向转变。 这一概念，特别强调肿瘤必须为初始不可切除，且以争取 R0 切除为治疗目标。 

不可切除胃癌

难以实施肿瘤病灶R0 切除、术后会有肿瘤残留的进展期胃癌，如邻近结构，胰头、门静脉等等受侵、腹腔动脉旁淋巴结融合或包裹血管等;有远处转移的胃癌，如腹膜转移，腹水胃癌细胞阳性，肝转移和(或)其他远隔脏器转移，远处淋巴结转移等。 

晚期胃癌治疗策略悄悄在变化

对于晚期胃癌，既往的治疗策略是尽可能施行肿瘤去负荷手术，将大部分肿瘤作姑息性切除，然后再行化疗等处理。 多年来的临床随访已证实，病人由 于手术创伤、免疫力下降、术后营养不良致化疗难以坚持等因素，体内残留肿瘤易增殖并很快形成新的转移灶，故总体预后不佳。 

转化治疗的理念，正是针对这一状况，将化疗移至手术前。 通过几个疗程的化疗、放疗等综合治疗，使胃原发灶缩小、转移灶获得有效控制, 争取将原来无法切除或不能根治性切除的肿瘤转化为根治性切除，且术后维持化疗，使晚期胃癌的预后有明显改善，部分病人获得较长期生存。 随着转化治疗的不断完善与开展，晚期胃癌病人的预后可望进一步改善。

转归，是指病情的转移和发展的意思。比如病情的恶化或好转，以及扩散或减轻。

胃癌的转归

Yoshida等认为，胃癌发生腹膜转移与血行转移有不同的生物学转归，故基于是否存在肉眼可见的腹膜转移，而将Ⅳ期胃癌，分为4种类型：1、2型（无腹膜转移）和3、4型（有腹膜转移）。1型被定义为肿瘤学意义上的Ⅳ期，但是转移灶可以被完整切除；2型包含了临界可切除但是手术并非最佳选择的病例；3型为存在肉眼可见的潜在不能切除的腹膜播散病灶；4型包括了非治愈的腹膜和其他器官转移。

年轻人，有腹膜转移、卵巢转移的晚期胃癌，能不能转化？

该病例嘓（guo）女士，又一位年轻人，来的时候刚好30岁，一朵花似的美女，发现胃癌的时候，就已经存在腹水，卵巢转移，就是晚期，在传统的概念里，意味不治。我们基于以前积累的经验，帮助她确定肿瘤分期，探讨治疗方案。

好在她的家人，特别信任我们，我们给出了她的治疗和不治疗的方案，权衡利弊，她家人选择了治疗。

治疗方案中选取了术前静脉化疗，腹腔灌注和介入化疗，序贯展开，很快腹水消失了。

3个疗程后探查，发现胃肿瘤缩小，腹膜，肠管可见皂化斑块，卵巢转移癌一并切除。原发肿瘤和转移癌一并切除，无疑是我们和她一起努力的阶段目标，能否治愈，我们还在努力，最起码比不能切除，已经有了天壤之别。

嘓女士，很冷静，很是幸运，她在人生需要面临重要选择的时候，遇到了我们。而且治疗效果居然很好，如果有哪一个环节出问题，不可能再往前走。

确实有这样的一群人，首次发现肿瘤的时候，就有转移，就是晚期，的确是雪上加霜，治还是不治？需要选择，需要智慧，最终要看疗效。不治，没有希望，治疗，还有可能有点希望。我们一直在坚持，在探索，对于进展期胃癌出现远处转移的病例，就是传说中的晚期胃癌治疗策略与选择。我们开展术前化疗、围手术期治疗、转化治疗，力争给晚期患者根治性手术创造机会，我们的经验，进行大量冲洗、腹腔灌注化疗及腹腔化疗，能够预防腹膜转移并改善生存。确实，有的，效果很好，有的，效果很不好。

术前化、放疗及免疫治疗，我们的导师刘福坤教授，可能是国内开展得最早，坚持得最久，积累病例最多的。他一直带来我们，潜心研究胃、肠道肿瘤、肝、胆、胰腺等消化腺肿瘤的术前、术中及术后治疗，即后来提出的围手术期治疗，强调根治性手术的规范，重视术后治疗与随访，资料收集完整。

刘福坤教授，于1996年前后在南京总医院开始与介入科曹建民教授一起，对评估可能不能切除的，或手术可能不能达到根治性切除的，还有外院探查不能切除的病例，采用动脉介入化疗、静脉化疗，再评估，可能切除的时候，再行手术探查，有许多病例获得根治性切除，得到长期生存的获益，积累了很多成功的病例，当时对出现腹主动脉周围淋巴结融合成团的病例、直肠癌肿瘤侵犯临近器官，采用放疗、介入化疗、静脉化疗交替，使肿瘤缩小、降期，再手术，收到很好的疗效。当时称为个体化综合治疗。术前化疗、放疗，后来称为新辅助化疗、放疗。现在所提的MDT也是从中演变而来，现在的转化治疗，只是其中的一部分。

图片：部分来源网络

审稿：姚学权博士、刘福坤教授