秦文星教授：乳腺癌患者必看，内分泌治疗不良反应应对指南，一篇全讲清
“医生，我吃内分泌药后骨头总疼，是不是骨质疏松了？”
“长期吃药不良反应太大，能不能停一段时间？”
“绝经前要不要延长治疗时间啊？”
在乳腺癌诊疗过程中，这些问题常常困扰着激素受体阳性的患者。要知道，我国约70%的乳腺癌患者属于激素受体阳性（HR+）类型[1, 2]。内分泌治疗作为这类患者的“核心治疗手段”，治疗周期往往长达5-10年。长期治疗带来的不良反应，成了很多患者坚持治疗的拦路虎。
为了帮大家搞懂内分泌治疗的不良反应应对方法，我们特别采访了乳腺领域资深专家——秦文星教授。从药物选择逻辑到不良反应监测，从治疗时长判断到危机处理，教授都给出了权威解答，值得每一位患者收藏！
秦文星 教授
复旦大学附属肿瘤医院
01
内分泌药都有哪些？
很多患者拿到处方时都会好奇：“同样是内分泌治疗，为什么我吃的药和别人不一样？”
秦文星教授分享到：“在临床诊疗中，我们始终坚持“个体化分层”原则，而药物选择的核心依据是患者的病情阶段和复发风险。不同药物的不良反应谱存在差异，患者的监测重点也需随之调整。”
根据作用靶点和机制，乳腺癌内分泌治疗药物可分为以下五大类[3]：
1. 选择性雌激素受体调节剂（SERMs）
代表药物：他莫昔芬（Tamoxifen）、托瑞米芬（Toremifene）
2. 芳香化酶抑制剂（AIs）
非甾体类：阿那曲唑（Anastrozole）、来曲唑（Letrozole）；
甾体类：依西美坦（Exemestane）。
3. 雌激素受体下调剂（SERDs）
代表药物：氟维司群（Fulvestrant）
4. 卵巢功能抑制剂（OFS）
代表药物：戈舍瑞林（Goserelin）、亮丙瑞林（Leuprorelin）
5. 靶向联合治疗药物
CDK4/6 抑制剂：哌柏西利（Palbociclib）、瑞波西利（Ribociclib）、阿贝西利（Abemaciclib）等等
PIK3CA 抑制剂：伊那利塞（Inavolisib）
AKT 抑制剂：卡匹色替（Capivasertib）
02
乳腺癌内分泌药该怎么选？
1. 早期HR+乳腺癌：以“治愈”为目标的复发风险分层管理
我们知道，早期HR+患者的治疗核心是追求治愈、最大程度降低复发风险。上文说到，治疗方案的选择完全取决于对患者个体复发风险的精确评估[3]。
（1）对于高复发风险患者
风险特征：通常包括肿瘤体积较大（如T2以上）、腋窝淋巴结转移较多（特别是≥4个）、组织学分级高（3级）、以及Ki-67指数显著升高（提示肿瘤增殖活跃）等。具备这些高危因素的患者，其远期复发风险可比无此因素者高出数倍[4]。
（2）对于低复发风险患者
风险特征：通常指肿瘤较小（T1）、无淋巴结转移、且Ki-67指数处于低水平（例如<10%或更低）的患者。这类患者的长期复发风险本身较低。
图源：摄图网
2. 晚期HR+乳腺癌：以“慢病管理”为目标的全程治疗
对于晚期HR+患者，治疗目标转变为延长生存期、提高生活质量，将其作为一种慢性疾病进行管理。
（1）一线治疗标准：目前，“CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗（芳香化酶抑制剂或氟维司群）” 已成为无可争议的一线标准方案。该方案能显著延长患者的无进展生存期和总生存期[5]。
（2）后续治疗策略：治疗方案的选择具有高度灵活性，需依据前期治疗的疗效、患者的耐受情况，以及是否出现继发性耐药（如通过基因检测发现PIK3CA、ESR1等耐药突变）来动态调整。后续治疗可能涉及换用不同的内分泌药物联合其他靶向药物。
秦文星教授分享到：“所以说，我们选药的本质应该是综合“疗效、价格、副作用”的三方平衡，没有绝对“最好”的药，只有“最适合”的药。在我的门诊中，我也会需要经常提醒患者，配合监测的重点要紧扣所选药物的副作用特点，针对性防控才能既保疗效又减痛苦。”
03
5-10年长期服药，不良反应扛不住怎么办？
对于激素受体阳性（HR+）乳腺癌患者而言，5-10年的辅助内分泌治疗是降低复发风险的基石，但长期服药所带来的不良反应，如关节疼痛、潮热盗汗、疲劳及骨髓抑制等，严重影响了患者的治疗依从性与生活质量，甚至使部分患者产生“不良反应用比癌症本身更折磨人”的感受。
面对这一临床挑战，秦文星教授也感叹道：“患者面对不良反应的耐受度我们都看在眼里，此时，面对严重的不良反应，减量、暂停用药或调整治疗方案均是合理的临床决策选项，关键在于“科学应对，而非盲目硬扛”。基于此，我们也总结出一套行之有效的“不良反应管理三步法”，通过预防、沟通与调整三个关键环节，助力众多患者实现疗效与生活质量的平衡：
第一步：前瞻性预防，从源头上减少不良反应发生
许多与治疗相关的不良反应可以通过早期干预进行预防或减轻。例如：骨关节健康管理、他莫昔芬的特定风险监测、CDK4/6抑制剂的胃肠道管理等。
第二步：主动沟通，建立医患协同的管理模式
“我最担心患者因怕麻烦或恐惧而隐瞒不良反应。”即便是失眠、情绪低落等看似“轻微”的问题，也可能通过影响治疗依从性而最终损害疗效。秦教授倡导建立一个开放沟通的环境，并采用分级管理策略：对于轻度不良反应，优先通过生活方式干预；对于中度不良反应，及时加用辅助对症药物；对于重度不良反应，则果断启动治疗方案调整。
第三步：科学调整方案，保障治疗的可持续性
当患者出现3级及以上严重不良反应时，在我们医生指导下短暂停药，待症状缓解后恢复治疗，是一种科学的策略。同时，剂量调整是处理持续性不良反应的直接手段。
“治疗的终极目标是让患者活得更好、活得更长，而非机械地凑够服药年限。”秦文星教授总结道。我们坚信通过“预防-沟通-调整”这一闭环管理，绝大多数不良反应都能得到有效控制。
图源：摄图网
除此之外，我们也带着乳腺互助姐妹群的问题，现场请教了秦教授，在此也分享给广大姐妹们一同学习。
听说内分泌治疗要延长到10年，我还没绝经，是不是也得吃这么久？
复发风险是判断是否延长治疗的核心标尺，并非所有绝经前患者都需要延长疗程。
延长治疗的前提是“利大于弊”。我在随访高复发风险患者时发现，治疗时间越长，不良反应累积风险越高，因此我会要求这类患者在延长治疗期间加密监测频率，一旦出现严重不适及时沟通，动态平衡疗效与安全性。
04
给患者的几句心里话
在临床工作的间隙，秦文星教授也想对所有激素受体阳性乳腺癌患者说：“内分泌治疗是对抗癌症的有力武器，虽有不良反应，但大多可控可防。治疗中既要重疗效，更要关注自身感受，和医生做战友，才能制定最适配的方案。”
愿每一位乳腺癌患者都能顺利度过治疗期，在对抗癌症的路上，既有疗效护航，也有质量相伴！
本期专家
秦文星 教授
周一下午：复旦大学附属肿瘤医院上海浦东院区
周二上午：复旦大学附属肿瘤医院上海徐汇院区
周三下午：复旦大学附属肿瘤医院厦门医院
周四上午：复旦大学附属肿瘤医院厦门医院
复旦大学附属肿瘤医院主任医师、硕士生导师
上海青年拔尖人才
复旦肿瘤厦门医院 院长助理、肿瘤内科执行主任
中国临床肿瘤学会青年专家委员会 副主任委员
中国临床肿瘤学会患者教育专委会 常委
中国临床肿瘤学会转化医学专委会 常委
中国临床肿瘤学会肿瘤心脏病学专委会 常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌专委会 委员
中国抗癌协会肿瘤支持治疗专委会 秘书长
中国抗癌协会海峡交流专委会 常委
中国抗癌协会乳腺癌专委员会 委员
中国抗癌协会肿瘤内科学专委会 委员
中国抗癌协会肿瘤临床研究管理专委会 委员
上海市医师协会肿瘤精准诊疗专委会 副会长
上海市抗癌协会肿瘤心脏病学专委会 副主委
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会 委员兼青委副主委
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