乳腺癌指南重磅更新！姐妹们有这些救命药可以用，癌细胞更害怕了……
亲爱的觅友们，【有雯必答】第19期的直播回顾来啦，嘉宾是中山大学肿瘤防治中心内科夏雯主任！我们主要整理了大家关心的这些问题：
✦ 激素受体阳性乳腺癌治疗更新要点
✦ HER2阳性乳腺癌治疗更新要点
✦ 三阴性乳腺癌治疗更新要点
✦ 乳腺癌治疗问题相关答疑
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主任您好，最近《2026年CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本》正式发布，请问这次针对晚期激素受体（HR）阳性、HER2阴性乳腺癌治疗有哪些更新呢？
现在乳腺癌治疗逐渐进入精准治疗模式，对于HR阳性、HER2阴性的乳腺癌患者来说，内分泌治疗依然是首选方案。近年来，内分泌联合靶向治疗（如CDK4/6抑制剂）也显著提高了疗效。常用CDK4/6抑制剂包括阿贝西利、哌柏西利、达尔西利、瑞波西利等。免疫组化类型提示为HR阳性、HER2阴性，即可考虑使用CDK4/6抑制剂，通常无需额外基因检测。
尽管CDK4/6抑制剂有效，但部分患者仍会出现耐药。为此，我们可以通过更精准的基因检测有机会找到新的治疗靶点：
图源：《2026年CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本》
1）PIK3CA/AKT1/PTEN突变
PIK3CA/AKT1/PTEN是PAM通路中的关键信号分子，其变异可引发PAM异常激活，导致抗肿瘤治疗耐药与疾病进展。在乳腺癌中，超过50%的患者可能存在PAM通路基因变异。
今年，也有两款PAM通路抑制剂已纳入医保报销范畴，即伊那利塞、卡匹色替，对于内分泌治疗耐药且存在相应基因突变的晚期乳腺癌患者，可帮助显著提高治疗效果。
2）ESR1突变
随着治疗不断的累加，ESR1突变的发生率逐渐升高，多线治疗后，乳腺癌患者ESR1突变率可高达30%-40%（国外数据），国内突变率约为20%左右。
3）遗传基因突变（BRCA1/2突变）
约5%-10%的乳腺癌患者存在遗传基因突变，即使是HR阳性HER2阴性乳腺癌患者，也可以考虑进行胚系突变检测，这些突变同样影响治疗选择。
随着更多靶向药物的出现，基因检测变得更为重要。通过基因检测，有机会找到适合患者的靶向药物，从而提高治疗效果。
伊那利塞和卡匹色替有什么区别呢？乳腺癌患者该如何选择呢？
这两个药物都在PAM（PI3K/AKT/mTOR）通路上发挥作用，并且都是用于HR阳性、HER2阴性的晚期乳腺癌患者。两种药物目前没有头对头研究来证明哪一个更好，但根据两种药物既往研究情况以及医保报销适应证来看，会存在以下差异：
1）作用位点
伊那利塞是一种PI3Kα抑制剂，PI3K是PAM通路的“源头”，因此伊那利塞的作用位点更靠PAM通路的上游。更多信息可以看《伊那利塞进医保》；《伊那利塞怎么用》。
卡匹色替是一种AKT抑制剂，对PIK3CA/AKT1/PTEN通路上任何一种相关的基因改变的患者均有效。更多信息可以看《卡匹色替进医保》；《卡匹色替报销》。
2）适用人群及医保报销范围
伊那利塞：主要适用于PIK3CA突变晚期乳腺癌患者。
医保支付条件：联合哌柏西利和氟维司群，用于内分泌治疗耐药(包括在辅助内分泌治疗期间或之后出现复发)、PIK3CA突变、HR阳性、HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌成人患者。
卡匹色替：适用人群更广，包括PIK3CA、AKT、PTEN突变的晚期乳腺癌患者。
医保支付条件：联合氟维司群用于转移性阶段至少接受过一种内分泌治疗后疾病进展，或在辅助治疗期间或完成辅助治疗后12个月内复发的HR阳性、HER2阴性且伴有一种或多种PIK3CA/AKT1/PTEN改变的局部晚期或转移性乳腺癌成人患者。
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HER2阳性晚期乳腺癌目前的治疗格局有哪些改变呢？
在靶向治疗出现之前，HER2阳性乳腺癌的预后曾经是非常差的。过去晚期HER2阳性乳腺癌患者的中位生存时间仅约15个月；随着单靶（曲妥珠单抗）和“曲帕双靶”出现，中位生存时间也在不断延长。到如今，晚期一线使用德曲妥珠单抗（DS-8201）联合帕妥珠单抗的方案，从既往研究数据来看，疾病控制时间可达3年半左右，整体生存时间有望突破5年。
随着本次的指南更新，HER2阳性乳腺癌的治疗选择也日益丰富：
1）化疗药物不再局限于紫杉类
随着本次指南更新，抗HER2治疗方案使用的化疗药物不再局限于紫杉类，还可考虑选用艾立布林/长春瑞滨等联合曲帕双靶；吡咯替尼+曲妥珠单抗联合化疗，同样可以获得较好的疗效。
图源：《2026年CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本》
2）维持治疗更注重生活质量
对于部分无法耐受化疗，选择维持治疗的HER2阳性乳腺癌患者（若激素受体阳性），现在可以考虑使用内分泌治疗+CDK4/6抑制剂+曲妥珠单抗的维持治疗方案，帮助患者尽可能延长疾病的控制时间，并且内分泌治疗相对于化疗副反应更小，患者生活质量会更好。
除此之外，我们也能看到，新型抗HER2 ADC药物也纳入到指南中：
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维迪西妥单抗（RC48）：用于既往接受过曲妥珠单抗或其生物类似物和紫杉类药物治疗的 HER2 阳性（HER2 IHC3+ 或 FISH+）存在肝转移的晚期乳腺癌患者。
博度曲妥珠单抗（A166）：用于既往至少接受过一种抗HER2治疗的HER2阳性不可切除或转移性乳腺癌成人患者的治疗。
总而言之，随着靶向治疗的发展，HER2阳性晚期乳腺癌患者治疗效果显著提升，并且药物可及性也逐步改善，多数抗HER2治疗药物已纳入医保，加上创新药不断研发，未来HER2阳性晚期乳腺癌患者的生存期有望持续突破。
抗HER2治疗的ADC药物常见的不良反应有哪些呢？
ADC（抗体偶联药物），简单来说它们既有靶向药的“精准定位”，又有化疗药的“强杀伤力”。以抗HER2 ADC为例，它由靶向HER2的抗体连接细胞毒药物，能精准找到HER2阳性肿瘤细胞并释放毒素，实现定点杀伤。
过去提到ADC，大家主要想到DS-8201（德曲妥珠单抗），但现在HER2阳性乳腺癌可用的ADC已多样化。
不同ADC使用的载荷（高毒性的化疗药物）不同，因此副作用也有所不同：
T-DM1：主要不良反应为血小板减少；
DS-8201：以消化道不良反应为主，还可能出现间质性肺炎；
维迪西妥单抗（RC48）：可能引起神经毒性；
博度曲妥珠单抗（A166）：主要不良反应为眼毒性。
此外，载荷与抗体的连接稳定性也影响安全性。若连接不牢，毒素可能在到达肿瘤前提前释放，造成“误伤”，如博度曲妥珠单抗出现的眼毒性就可能源于此。
因此，使用ADC前需全面评估患者基础状况，用药后需密切监测不良反应，并做好患者教育：一旦出现不适，及时就医。针对不同毒性有相应处理措施，若不良反应严重，可考虑阶梯减量，必要时还可延长给药间隔。
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晚期三阴性乳腺癌治疗近年来有哪些更新呢？
晚期三阴性乳腺癌近年来治疗策略已逐步细化，关键在于分层精准选择方案：
1）PD-L1阳性
可以考虑首选白蛋白紫杉醇+特瑞普利单抗，并且这一治疗方案已纳入医保，适用于PD-L1阳性（CPS≥1）人群。此外，PD-L1阳性（CPS ≥10）患者也可考虑戈沙妥珠单抗（SG）+ 帕博利珠单抗（K药），疗效优于化疗+K药，但尚未进入医保，治疗费用较高，建议通过惠民保或商业保险减轻负担。
图源：《2026年CBCS&CSOBO乳腺癌诊治指南与规范精要本》
2）PD-L1阴性
可以用经典的化疗方案，经济条件允许的情况下，也可选戈沙妥珠单抗单药治疗，疗效优于传统化疗。
另外，Dato-DXd在三阴性乳腺癌研究中也显示阳性结果，虽然目前尚未获批三阴性乳腺癌适应症，但未来可期。
3）合并有gBRCA1/2突变
一线及以上，可考虑使用氟唑帕利+阿帕替尼，现已纳入医保。
4）HER2低表达
可考虑使用DS-8201，该药不仅限于HER2阳性乳腺癌患者，研究证实对HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+/ISH-）的患者也有效。
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感谢夏雯主任的精彩直播，感谢各位觅友们的陪伴。希望我们的“有雯必答”直播栏目能够帮助您更好地了解乳腺癌相关知识。
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