每个月药费比去年贵200元……为什么？一文看懂肺癌医保报销，这些细节还能省钱！

“今年去医院开药怎么变贵了啊……EGFR用药全部都变贵了吗？”

从1月1日新医保执行后，后台时不时收到类似咨询，看到咱们病友群里，也有患者在讨论相同内容：

图源：觅健肺癌病友群

每月药费多200元的背后，可能存在多重原因：

• 起付线归零、重新累计：2025年刚开始，大家的各项“起付线”才刚刚开始累计，因此每年1月都是病友医药费支出最高的月份，之后会随着累计金额慢慢降低自付；

• 地方乙类药品自付比例调整：根据相关政策，乙类药品的报销标准并非固定不变，而是由各省市根据当地经济水平和医疗需求适当进行调整。这意味着在不同地区、不同时间，乙类药品的报销比例和自付比例可能会进行更新和调整，以适应社会和医疗发展的需要。

大家也会看到，两段话中涉及到多个价格相关的知识点：医保起付线、甲乙丙类报销比例、自付比例。

今天我们争取用一篇文章说清楚和“钱”相关的事情，对这个内容熟烂于心的觅友，也建议您直接滑到文末，领取「质子治疗」费用福利，尤其是正在放疗或考虑放疗的觅友们，错过福利会很可惜！

享受医保报销，要先迈过“起付线”这个门槛。这边给觅友们科普三个起付线概念：门诊、住院、大病保险。

以觅健互助君所在的厦门市为例，我们来看2025年厦门市的医保待遇详情（左右滑动查看职工/城乡居民不同表格）：

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觅友问

“起付段”是什么意思？

互助君

“起付段”是医保统筹基金起付标准，门诊起付段会在每年12月31日23:59:59清空当年的“累计金额”，1月1日起重新累计。

有两类人群不设起付段：未成年人、在校学生。

觅友问

只有门诊清空吗？住院不会清空？

互助君

会，而且大家要清楚：门诊和住院是两种“累计”计算方案！

门诊“起付段”是一年的累计金额、每年12月31日23:59:59清零。从1月1日起到12月31日，参保人在定点医疗机构门诊就诊发生的医保范围内的历次费用金额，都会自动累计计入“起付段”，超出后开始按标准进行统筹报销。

住院”起付段“是一次一统计、出院后清零。参保人每次住院就诊时发生的医保范围内的费用超过起付标准后，超出金额按照标准进行统筹报销。

觅友问

门特、双通道这些会另外计算吗？

互助君

各地门特报销情况不同，建议觅友们查阅当地门特情况（也可以评论区留言城市 门特，如“杭州门特”，互助君私信您具体报销比例），例如厦门市居民医保就没有特殊病种限制，也就是没有门特。

双通道的“起付段”则是看该药物是住院使用还是门诊使用，报销比例看医保清单中的甲乙类。

值得一提的是，抗肿瘤药物在部分地方有单独支付政策，即这类药物无论是在门诊还是住院使用，都享有等同于免起付线的相应住院类型的医保报销政策。

觅友问

大病保险需要另外缴费、需要手动申请吗？

互助君

均不需要。

无论是门诊还是住院，只要达到大病保险起付段，结算时会自动划扣。

但还是建议觅友们每次结算都要看清楚、仔细核对支付明细，有不清楚的地方可直接咨询医院或医保局。

甲类医保

“甲类药”是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药物中价格低的药品。

该甲类药品目录由国家统一制定，各地不得调整。

报销比例：100%纳入医保报销范围。

觅友问

不是100%报销吗？为什么甲类药物我还是付钱了？

互助君

100%纳入医保范围≠100%报销！

首先，看参保人的“起付段”是否满足了；其次，看参保人本次的报销比例。

举例：于叔是厦门在职员工医保，门诊起付段已经满1200元、不足10000元，在厦门第一医院（三甲）开某甲类药品100元，则本次药品报销100*75%=75元，自付25元。

乙类医保

“乙类药”是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”价格略高的药品。

该乙类药品目录由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之和不超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。

报销比例：70~90%

互助君

在觅健APP有觅友发了乙类医保报销的具体计算，觅友们可以学习下：

在这里要提醒下，各地乙类医保自付比例是会调整的（可能上调、可能下调），例如觅健互助君在整理材料时，就看到2024年10月唐山市医疗保障局发布了最新通知：

图源：唐山市医疗保障局

觅友们想了解自己使用的药物是甲类还是乙类，可直接查看《2024医保目录》。

想了解自己所在城市乙类药物的报销比例，可在评论区留言“城市 乙类比例”，觅健互助君帮您查询。

“确诊后，每一分钱都与生死相关。”这句话是每一个癌症家庭的真实写照。希望这篇文章可以帮助觅友们，更理性的看待每一笔抗肿瘤治疗费用。