超 40% 患者癌痛控制不佳！实现癌痛规范化管理有多难？
超 40% 患者癌痛控制不佳！实现癌痛规范化管理有多难？
原创 丁香园肿瘤时间 丁香园肿瘤时间
2024年11月26日 20:21 浙江
2024 年 11 月 14 日至 2024 年 11 月 17 日，备受瞩目的 2024 中国整合肿瘤学大会（CCHIO）在西安隆重举行。在肿瘤支持治疗分会场上，南昌大学第一附属医院熊建萍教授对「癌痛的规范化管理及治疗进展」进行深入分析与解读。「丁香园肿瘤时间」特将该讲课的重要内容整理如下，旨在与读者一同交流学习！
癌痛诊疗现状与挑战
全球癌症负担沉重，癌痛流行病学形势较为严峻。2022 年全球新增癌症病例 1996 万，预测 2050 年新增癌症病例将超过 3500 万[1]，31% 癌症患者遭受中重度癌痛的困扰[2]。
回顾癌痛及疼痛理念发展历程，1974 年，华盛顿大学医学院建立了世界上第一个汇集多个学科的疼痛诊所，随后确立了国际疼痛研究联合会（IASP），IASP 将疼痛定义为与实际或潜在组织损伤相关，或类似的令人不愉快的感觉和情感体验，慢性癌症相关性疼痛定义为由原发癌症本身或转移（慢性癌性疼痛）或其治疗（慢性癌症治疗后疼痛）引起的慢性疼痛。自 1974 至今，疼痛逐渐受到医生及患者的广泛重视。
回首中国癌痛治疗的发展史，1990 年，中国政府与世界卫生组织（WHO）专家合作，在广州共同举办第一届 WHO 癌症疼痛培训班。2023 年国家卫生健康委发布《疼痛专业医疗治疗控制指标》，制定了 12 项质控指标 5 项癌痛治疗管理相关指标。由此可见，30 余年来，中国癌痛诊疗经历了从无到有、从低质量到高质量的发展过程[3]。
整体而言，近些年来，癌痛的发生趋势有所下降，这可能主要源于有效的肿瘤治疗策略，肿瘤的治疗趋势从手术、放疗、化疗等自身机体损伤较大的治疗手段向当今更加低毒、精准的免疫治疗、靶向治疗手段逐渐发展。其他导致癌痛发生率降低的影响因素包括：医患癌痛认知度提高、阿片类药物的使用增加、癌痛机制的研究进展、遵循指南的规范化治疗、新型抗肿瘤疗法及多学科综合治疗策略的提出等。
然而， 从癌痛诊疗情况的角度来分析，尽管癌痛的治疗率有所上升（即治疗不足率有所下降），但仍有超 40% 患者存在癌痛控制不佳的现象。自 2007 年到 2013 年期间，欧美国家的癌痛治疗不足率从 43.4% 下降到 31.8% ，在亚洲人群中，这一数据由从 59.1% 下降到 45.2% [4]。中国癌症患者中有 41.3% -52.9% 的患者报告显示，其使用止痛药疗效不足或疼痛管理不满意[5]。
2024 年 3 月，中国国家麻醉品管制局（INCB）公布的数据显示：2022 年中国每百万居民的限定日剂量（S-DDD）全球排名第 114 位（下降 2 位），亚洲排名第 29 位（下降 1 位）。这表明中国医用阿片类药物消耗量处于世界较低水平[6]。
癌痛对患者生活质量及生存期将造成显著影响。Woopen H 等[7]研究显示癌痛患者的整体生活质量下降，身体、认知、情感和社会功能方面的能力相应减弱。癌痛与较高的疲劳、恶心和呕吐、呼吸困难、睡眠障碍、食欲不振、便秘、腹泻发生率相关。与没有癌痛的患者相比，有中重度疼痛的卵巢癌患者中位总生存期（OS）更短。
当前，癌痛的管理存在一定的障碍和误区。欧洲疼痛联合会（EFIC）在欧洲癌症疼痛管理标准中指出：至少 1/3 的患者未得到充分治疗，控制癌痛的障碍通常是由于治疗期间对疼痛的关注不足以及获得阿片类药物的机会不等或延迟[8]。为解决这一问题，临床医生应致力于消除癌痛管理的误区，纠正「治癌不治痛」、「重生存轻质量」、「阿片成瘾」等理念；充分保证临床药品的合理供应和使用；破除影响阿片类药物合理使用的障碍；确保阿片类药物真正实现「管得住，用得上」。
癌痛的规范化诊疗
筛查与评估在癌痛规范化诊疗中至关重要。筛查是癌痛规范化治疗的第一步，在接诊癌症患者时应疼痛筛查，做到癌痛的早发现、早治疗。癌痛筛查的时机为患者门诊首诊和首次入院时；病情变化时；接受有创操作时。
癌痛筛查的方法包括：①询问法：询问患者有无疼痛或不适。②行为观察法：面部表情，如有无愁眉苦脸或皱眉；语言行为，有无呻吟；体位或活动受限。
癌痛评估是合理、有效止痛治疗的前提，目前我国癌痛规范化评估有待提高。卫健委发布《疼痛综合管理试点工作方案》指出：医院应将规范化疼痛评估作为入院评估常规项目。
癌痛评估的原则应遵循：常规、量化、全面、动态，详情如下：
① 常规：医护人员常规性评估疼痛，并及时进行记录，一般应在患者入院 8 小时内完成；进行疼痛常规评估时应注意鉴别疼痛爆发性发作的原因。
② 量化：重点评估最近 24 小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及平常情况的疼痛，通常使用数字评分法、视觉模拟评分法及面部表情评估量表。
③ 全面：对癌症患者的疼痛及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型，疼痛发作情况、止痛治疗情况，心理精神状况等，并在 24 小时内完成。
④ 动态：是指持续性、动态地监测、评估癌痛患者的疼痛症状及变化，动态评估对于药物止痛治疗中的剂量滴定尤为重要。
疼痛的评估主要分为主观的测量与量表的测定，评估过程需借助量表工具。常见的评估工具包括：单维度疼痛评估量表（语言评分法、数字评分法、视觉模拟评分法、面部表情疼痛量表）、多维度疼痛评估量表（McGiLL 疼痛问卷、BPI 量表、DN4 问卷、初始疼痛评估调查表）、认知受损成年患者和老年患者的评估工具（功能疼痛量表、晚期痴呆疼痛量表、伤害感受昏迷量表）。
癌痛的治疗方案应采用综合治疗的原则，根据患者的病情及身体状况，制定个体化方案，及早、持续、有效地消除疼痛。常见治疗策略分类如下：
① 病因治疗：手术、放疗、化疗、靶向治疗、免疫治疗等；
② 药物治疗：非阿片类药物、阿片类药物、辅助镇痛药物；
③ 非药物治疗：介入治疗、姑息性止痛放疗、针灸、社会心理支持等。
需要指出的是，WHO 镇痛基本原则为：① 强调患者舒适的重要性，疼痛管理的最佳目标是将疼痛缓解至可接受的生活质量水平；② 口服给药、按时给药、个体化给药、注意具体细节；③ 根据临床评估，可考虑使用任何阿片类药物维持治疗中度和重度癌痛。
在癌痛常用治疗药物及注意事项方面，应根据患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等，合理地选择止痛药和辅助止痛药，个体化调整用药剂量、给药频率，积极防治不良反应。
非阿片类镇痛药的用法用量
作用特点：具有止痛和抗炎作用，常用于缓解轻度疼痛，或与阿片类药物联合用于缓解中、重度疼痛。
不良反应：消化道出血、肝肾功能损伤、心脏毒性等。
剂量限制：布洛芬 2400 mg/d；塞来昔布 400 mg/d；对乙酰氨基酚 2000 mg/d，作为合剂使用时，每日剂量不宜大于 1500 mg/d。
注意事项：止痛作用有天花板效应；对乙酰氨基酚可能会影响免疫治疗的疗效，在接受免疫治疗时慎用；在免疫功能不全的患者中，对乙酰氨基酚可能存在掩盖发热的风险。
阿片类药物的合理使用
现有国内外指南中，关于阿片类药物应用的推荐如下：
① 癌症疼痛诊疗规范（2018 年版）：中度疼痛可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，重度疼痛首选强阿片类药。
② 欧洲内科肿瘤学会（ESMO）成人癌痛指南（2018 年版）：强阿片类药物是治疗中至重度疼痛的主要镇痛药。
③ 癌痛合理用药指南（2020 年版）：在应用长效阿片类药物治疗期间，应备用短效阿片类止痛药，用于爆发性疼痛。
④ 美国国家癌症综合网络（NCCN）成人癌痛指南（2024 年第 2 版）：疼痛管理的「5A 目标」是在镇痛、活动、不良反应、异常服药和镇痛与情绪之间达到最优。
爆发痛的诊断与处理
癌性爆发痛是指在病人充分应用镇痛药物、背景痛控制相对稳定的前提下，自发或在某些可预知或不可预知因素的诱发下突然出现的短暂疼痛加重。没有背景痛或者背景痛控制不充分的疼痛都不属于爆发痛。爆发痛的临床管理具有挑战性，出现爆发痛意味着肿瘤的发展导致了更严重的骨、内脏或神经损伤。
根据有无诱因将爆发痛分为两种类型：① 事件性爆发痛（也称诱发性爆发痛）：一般是由可预测的因素所导致，如骨转移病人由于活动引发疼痛加剧；② 自发性爆发痛（也称特发性爆发痛）：指在无任何特定活动或诱因的情况下发生的疼痛，具有不可预测性，如神经病理性疼痛。由于镇痛药物剂量不足导致临近下次用药时，镇痛药物的血药浓度降低而引起的疼痛被称为剂量末疼痛（end-ofdose pain），不属于爆发痛[9]。
上述疼痛的治疗原则为：事件性爆发痛应预先给予阿片类药物；控制不佳的持续性疼痛需增加长效阿片类药物剂量；剂量末疼痛可增加长效类阿片类药物剂量或频率，但通常不建议增加药物频率。
在爆发痛的药物及给药途径选择方面，应注意：
① 阿片类药物中，可用于爆发痛的主要有：吗啡即释片、吗啡针剂、吗啡栓剂、羟考酮即释剂等；
② 口服给药是爆发痛最常用的给药途径，如盐酸吗啡片和盐酸羟考酮胶囊，后者起效时间更短；
③ 解救剂量为前 24 h 阿片类药物总量的 10% -20% 。
辅助镇痛药
若癌痛患者合并抑郁，应积极加抗抑郁的药物。
常见不良反应管理
便秘：最常见的阿片类药物相关副作用；每日接受阿片治疗的患者均需要使用药物管理便秘；预防性用药（番泻叶、聚乙二醇等）；增加阿片类药物的剂量后也要适当增加泻药的剂量；泻药对便秘反应不充分时，可考虑外周 μ 阿片受体拮抗剂；羟考酮/纳洛酮缓释片能够有效镇痛并减少阿片类药物引起的便秘。
恶心呕吐：首次开始使用阿片类药物时常见，持续使用数天或数周后逐渐消失；对使用阿片类药物导致恶心病史的患者，建议使用止吐药物进行预防性治疗；可使用药物包括酚噻嗪类（如丙氯拉嗪）或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺或氟哌啶醇）；若按需用药后仍有恶心，应全天候使用止吐药 1 周，后按需更换用药剂量。
癌痛诊疗的四大新理念
随着癌痛诊疗技术不断发展以及相关药物不断问世，癌痛诊疗格局发生了巨大变革，其治疗理念被赋予了许多新的含义。
整体疼痛需要整体治疗：
整体疼痛包括患者在癌症治疗过程中可能经历的各种痛苦。解决其中某些方面可能有助于减轻其他方面的痛苦，比如缓解躯体疼痛，从而可能减少患者对阿片类药物的需求。采用多模式方案进行整体治疗，可分为药理学干预和非药理学干预，实现从止痛到治痛的转变。
治疗模式：由医生主导变为医生、护士、药师三位一体
癌痛诊疗既往主要由医生主导，现在已发展成为医生、护士、药师三位一体的格局，甚至可包括患者达到四位一体。
镇痛三阶梯原则改变为四阶梯
中重度癌痛患者使用阿片类药物 ± 非阿片类药物 ± 辅助治疗不能充分控制癌症相关性疼痛，增加了四阶梯：介入及（轻微）侵入性技术。
常规医疗转变为数字化健康
与常规医疗相比，应用数字医疗技术的缓和医疗可有效改善晚期癌症患者的症状并降低疼痛强度。
小结：
近年来，随着肿瘤治疗的发展，以及医患对癌痛认知水平的不断提高，癌痛治疗不足率虽下降，但超 40% 患者仍存在癌痛控制不佳。癌痛全程管理是规范化治疗的基础，应贯穿癌症患者诊疗始终。以患者为中心，实行全过程管理，对患者进行筛查，常规、量化、全面、动态评估和疼痛诊断，制定个体化治疗方案，才能破除癌痛管理的障碍，消除癌痛管理的误区，助力癌痛患者享受舒适无痛的生活。
参考文献
[1] Bray F, Laversanne M, Sung H, et al.Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2024 May-Jun;74(3):229-263.
[2] Snijders RAH, Brom L, Theunissen M, et al. Update on Prevalence of Pain in Patients with Cancer 2022: A Systematic Literature Review and Meta-Analysis. Cancers (Basel). 2023 Jan 18;15(3):591.
[3] 郑晖,王亚龙.重视癌痛综合管理,全面提升癌痛诊治水平[J].中华医学杂志,2024,104(3):167-170.
[4] Su C, Chen M, Chen G, et al.Practices and Hindrances in Cancer Pain Management: Results of a National Multi-Cancer Center Survey Among Healthcare Professionals in China. Cancer Manag Res.2021 Feb 18;13:1709-1717.
[5] Liu J,Wang C,Chen X, et al. Evaluation of pharmacist interventions as part of a multidisciplinary cancer pain management team in a Chinese academic medical center. J Am Pharm Assoc (2003). 2020 Jan-Feb;60(1):76-80.
[6].International Narcotics Control Board (INCB) annual report(1980-2022).
[7] Woopen H, Richter R, Inci G, et al. The prognostic and predictive role of pain before systemic chemotherapy in recurrent ovarian cancer: an individual participant data meta-analysis of the North-Eastern German Society of Gynecological Oncology (NOGGO) of 1226 patients. Support Care Cancer.2020 Apr;28(4):1997-2003.
[8] Bennett MI, Eisenberg E, Ahmedzai SH, et al. Standards for the management of cancer-related pain across Europe-A position paper from the EFIC Task Force on Cancer Pain. Eur J Pain. 2019 Apr;23(4):660-668.
[9] 中国医师协会疼痛科医师分会中华医学会疼痛学分会国家疼痛专业医疗质量控制中心,北京市疼痛治疗质量控制和改进中心.癌症相关性疼痛评估中国专家共识（2023版）[J].中国疼痛医学杂志,2023,29(12):881-886.
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一条鱼61.3-16谢谢分享
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2024-11-27 18:26:29 有用(0)
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山东--刚刚好愿我们都没有这个经历
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2024-11-27 10:39:51 有用(0)
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