搞清楚这16个问题的乳腺癌患者，更难复发！癌细胞听了都抖三抖……

乳腺癌互助君

来源:觅健 2024-05-28 10:19:19

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关键词：三阴化疗升白内分泌治疗淋巴结转移

提问

为什么乳腺癌患者做完手术还是有可能复发？如何预防复发转移？

互助君

在本期「觅友·曼曼聊」中，大连医科大学附属第二医院乳腺肿瘤科李曼教授与北京大学首钢医院乳腺疾病科主任医师莫雪莉教授，对这一问题给出了专业回复，一起来看看吧！

早期乳腺癌患者的治愈率是多少？

莫雪莉教授：大部分癌症患者，在术后5年没有出现复发转移的话，就可以算是治愈了。按照这个标准，乳腺癌五年治愈率是超过90% 的。

但世界卫生组织还有一个更为严苛的观点，主张将乳腺癌的临床治愈期限延长至10年，即患者在术后10年内没有发生复发转移，才能称作临床治愈。按照这个标准来看，乳腺癌术后的10年临床治愈率约在70%左右。

另外乳腺癌患者在诊断后的1至3年内，会面临第一个复发高峰，随后在5年后的第七八年，又迎来第二个复发高峰，尤其是对于激素受体阳性的病例，复发风险可能持续至8至10年。这正是我们强调乳腺癌治愈率应以10年为衡量基准的一个原因。

至于乳腺癌的总体治愈率，主要还是跟患者自身的疾病分期有关。一般来说，分期越早，治愈率越高，像一期乳腺癌患者的10年治愈率就可以达到90%。所以我们一直在强调“三早”原则，即早期发现、早期诊断、早期治疗，如此方可显著提升乳腺癌的治愈率。

很多患者一听到三阴性乳腺癌就非常害怕，觉得未来十有八九会复发转移，是这样的吗？

莫雪莉教授：三阴性乳腺癌大约占到乳腺癌的1/ 5左右。那什么是三阴性乳腺癌？我想大家在术后都会得到一个病理报告，上面就有通过免疫组织化学方法检测得出的各项关键指标。若患者的病理结果显示，雌激素受体、孕激素受体以及人表皮生长因子受体2均为阴性表达，那么她即可被诊断为三阴性乳腺癌。

相较于激素受体阳性或HER2阳性的乳腺癌类型，三阴性乳腺癌具有更为显著的侵袭性和更高的复发转移风险，预后相对更差。

李曼教授：通过莫老师的介绍，我们就知道了三阴性乳腺癌的本质特征，在于其发病机制与常见的雌激素受体过表达无关，也跟HER2基因突变关系不大，目前还没有研究能明确解释导致此类癌症发生发展的特异性原因。

与HER2阳性及激素受体阳性的乳腺癌相比，三阴性乳腺癌患者的预后确实更差，但不是所有三阴性乳腺癌预后都差。也有部分特殊类型的三阴性乳腺癌患者，她们的预后还是不错的，比方说大汗腺癌、腺样囊性癌，又比方说无淋巴结转移者。

因此，即便是面对三阴性乳腺癌的诊断，乳腺癌患者也不必过度忧虑或恐慌，毕竟现代医学已具备多种有效的应对策略和治疗手段。

有什么办法可以降低三阴性乳腺癌的复发风险？

莫雪莉教授：鉴于三阴性乳腺癌具有较高的复发转移倾向，那么针对它的药物治疗就特别重要。主要是有些患者即使做了手术，后续还是会出现转移，基于这种情况，临床上对于符合特定条件的患者，就会在手术前对她们实施药物治疗，也就是所谓的“新辅助治疗”。

具体来说，新辅助治疗的意义有二：其一，通过术前治疗的疗效评估，可以适时调整后续的治疗方案，以实现最佳的治疗效果；其二，通过对术后病理标本的分析，可判断癌细胞是否存在残留，进而依据残留状况制定详尽的术后辅助治疗计划。

若术前药物治疗能成功实现癌细胞的完全消除，即达到病理学完全缓解（PCR）状态，此类患者的预后通常较为理想。因此，我们致力于探索多种途径以提升PCR率，即病理学缓解率。

那么怎么提高病理学缓解率呢？三阴性乳腺癌的治疗以前主要依赖于化疗，现在则引入了免疫治疗与化疗的联合应用，病理学缓解率提高了14%左右。

对于术前新辅助治疗后仍存在癌细胞残留、未能达成病理学完全缓解状态的患者，我们亦可实施针对性的强化辅助治疗，以进一步提升治愈率：针对携带PARP基因突变的乳腺癌患者，可选用奥拉帕利这一PARP抑制剂进行强化治疗；而对于未检测到相关基因突变的乳腺癌患者，则可采用卡培他滨这一口服化疗药物作为辅助强化治疗的选择。以上种种方法均有助于提升三阴性乳腺癌的整体治愈率。

李曼教授：莫老师的介绍还是很全面的，总结一下就是：

首先，诊断为三阴性乳腺癌的患者，在疾病初期不要着急去做手术。当你确诊为三阴性乳腺癌，特别是当肿瘤直径达到或超过2.5厘米且伴有淋巴结转移时，建议你赶快寻求医生的意见，启动新辅助化疗方案，让大肿块变成小肿块、淋巴结转移变成没有淋巴结转移。然后再去做手术，这样复发风险就可以得到进一步的降低。这也才是一个规范的治疗方案。

其次，已完成手术治疗的三阴性乳腺癌患者，大家也不用着急下一步的治疗，而是要对术后病理标本进行基因检测，看看有没有BRCA1和BRCA2的基因突变：如果有，那就在常规化疗基础上增补PARP抑制剂作为辅助强化治疗；如果没有，但是术后又遗留较大肿瘤，则可考虑采用卡培他滨进行辅助强化治疗。

还是那句话，随着医学研究的进步与临床实践的积累，针对三阴性乳腺癌的复发预防措施日臻完善。患者通过合理选择与适时应用辅助治疗及辅助强化治疗手段，能够在很大程度上管控疾病复发风险，因此，我们坚信，面对三阴性乳腺癌，患者完全可以充满信心、无惧复发。

「在线答疑」环节

1、纯内分泌治疗、HER2没有低表达的乳腺癌患者，现有药物都耐药，除了化疗还有什么好招？

莫雪莉教授：对于这位患者提出的现有内分泌药物都耐药了的问题，除了化疗之外，还有一些新型ADC药物可用，比方说，如果你不是HER2低表达，那么就可以考虑戈沙妥珠单抗。再就是参加一些临床试验。

2、一个熟人绝经2年吃补气中药又来月经了（听说黄芪补气会升高雌激素），但我雌激素一直比较低（担心奶粉有激素，也不敢吃），一般来说雌激素保持多少较好？多年来，我的白细胞一直都是3点多，有时中性粒细胞也低，想升白的话，选哪种药物或食物会比较好？

李曼教授：首先，中药可以吃，但不能滥用。因为部分中药中可能蕴含一定量的激素成分。这类成分一旦摄入过量，极有可能干扰人体内分泌平衡，导致原本已进入绝经期的乳腺癌患者体内雌激素水平再度升高，进而引发月经周期的异常恢复。建议大家在选择中药时，一定要慎重些。

其次，对于已经进入绝经期的乳腺癌患者而言，理想的雌激素水平应保持在与绝经后状态相吻合的基准线。尤其是激素依赖型的乳腺癌患者，其复发与转移风险与体内雌激素水平显著相关（体内雌激素过高时，就容易出现复发转移），临床上常采用诸如芳香化酶抑制剂等内分泌治疗药物，来调节她们体内的雌激素环境，有效降低复发风险。综上所述，对于绝经后女性，维持绝经后水平的雌激素状态无疑是最佳选择。

至于饮食禁忌这块。我想告诉大家的是，如果你是激素受体阳性的乳腺癌患者，那么蜂王浆、蜂花粉、蜂胶这类富含动物性激素的食物，你都不要吃，否则体内雌激素浓度会升高，从而加剧疾病风险。

另外，既往接受过化疗的乳腺癌患者的白细胞本就偏低，不过随着康复时间的延长，这类患者的白细胞也会逐渐涨上来。但如果白细胞持续低，没有增加的迹象，就需要口服一些升白药物来刺激白细胞的增加了。与此同时，适度运动和保持较好的心情也有助于升白。

莫雪莉教授：咱们中医治疗是有用的，就是需要慎重一点，一定要到正规的中医医院。

3、我化疗的时候，刚开始让打两针长效升白针，后来让打一针长效升白针，现在内分泌治疗，白细胞一直升不上去，上次感冒降到1.9了，又打了三针短效升白针，不知道是不是化疗期间打多升白针了？

李曼教授：这位患者的提问，在众多接受化疗并使用升白针的患者群体中还挺普遍。因为化疗药物的主要不良反应之一，就是引起白细胞的下降。所以很多乳腺癌患者在化疗后，就需要提前打升白针，来预防可能出现的白细胞减少及由此诱发的感染症状，从而保障后续治疗的顺畅。

值得注意的是，在后续的治疗过程中，部分乳腺癌患者可能还是会经历白细胞数值再度下滑的现象。对于此类情况，我们首先要排除下是不是CDK4/6抑制剂引起的，如果答案是肯定的，那么我并不推荐同时采用升白针进行干预。

相反，若患者的辅助疗法仅限于内分泌治疗，且未涉及CDK4/6抑制剂，那么面对轻度白细胞减少的情况，我们大可不必过分忧虑（除非你是已经出现白细胞计数极度偏低伴随发热等明显感染迹象），因为白细胞在治疗期间也有一个自我恢复的过程，会一点点升到正常范畴。

4、为了准确测激素、判断是否为绝经状态，在停针期间，起码就有6个月，万一没有绝经，还在吃绝经后的内分泌药，不是很危险吗？怎么解决呢？

李曼教授：我就想告诉这位患者一句话：没有医生的允许，你就不能轻易停掉肚皮针。

一般来说，年龄低于50岁的女性，自然达到真正绝经的情况实属罕见，除非你是切除了卵巢。但如果你没有切除卵巢，年纪又是50岁上下，已经用上肚皮针，就要谨慎决定是否停用了——因为肚皮针正是通过有效抑制体内雌激素合成，来降低雌二醇、FSH、LH等指标，这也是它干预内分泌系统、防止病情进展的重要体现，而非表明患者已达绝经状态。

5、术后8年，现在复发，吃靶向药，对身体伤害很大，能吃中药调理吗？

李曼教授：乳腺癌的复发其实并不可怕。如果你是雌激素受体阳性的乳腺癌患者，且经历复发，那就可以考虑CDK4/6抑制剂，其联合内分泌治疗在一线治疗时，已展现出显著疗效（患者的五年生存率整体上超过五年这一基准指标）；如果你是HER2阳性的乳腺癌患者，在采用靶向治疗与化疗相结合的方案后，中位总生存期同样能够达到或超过五年。

这就告诉我们，遵循标准且规范的内分泌治疗、靶向治疗及化疗三者联合使用，已成为实现乳腺癌患者长期生存的有效途径。但是你想中断此类标准规范治疗，单纯依赖中药疗法，那么我是不建议的。因为靶向治疗也好、化疗也罢，它们临床证据的充足性远超中药疗法。

那什么样的乳腺癌患者可以吃中药呢？主要是在常规药物治疗过程中，尤其是化疗或靶向药物引发严重不良反应，患者无法耐受，且后续治疗选择有限，身体状况欠佳的情况下，可考虑服用中药以益气固本、扶正祛邪。像美国等发达国家的乳腺癌患者群体，普遍依赖于规范化治疗手段，并不依赖中药干预。也就是说，全球范围内，坚持规范化治疗才是主流趋势。

莫雪莉教授：部分乳腺癌患者可能会对某些治疗（如靶向治疗），产生一定不良反应，但经过一段时间的治疗后，大家基本都能逐步适应并耐受。所以咱们一定要有信心，即便遇到不良反应，只要你及时向医生反馈，都能得到及时干预，不影响整体的治疗效果。

6、三阳乳腺癌患者，2018年做过手术，用了5年的阿那曲唑，一年前因为阿那曲唑断药没货，换成依西美坦，现在阿那曲唑有货了，我还能不能换回去？

李曼教授：如果没有太多不良反应，其实还是不建议你来回这么互换的。因为一旦你后续不幸出现复发，可能就没药可用了。

7、两阳一阴，新辅助四疗程后做了手术，现在有一个淋巴结转移，目前正接受内分泌治疗，吃的依西美坦，还需要吃阿贝西利吗？

李曼教授：在辅助强化治疗当中，阿贝西利是目前证据比较多的一个药物，一般建议：

对于淋巴结多且转移数目大于等于4个、具有一定高危复发风险的患者，推荐使用阿贝西利。对于淋巴结转移数目为 1- 3 个的患者，我们还得看她的其他不良因素，包括病理分级、Ki-67、肿块大小等：如果你的病理分级为三级、Ki-67数值比较高、肿块也比较大，那么建议使用阿贝西利；如果你没有上面提到的这些不良因素，单纯的内分泌治疗就很好。

8、早期三阳性乳腺癌，术后10年，一直都有规范治疗和复查，各项指标都正常，还用不用来骨扫描呢？

莫雪莉教授：在术后的复查当中，骨扫描并不是一个常规项目。只有在患者属于高危群体时，才会被建议去做骨扫描，比方说患者有疼痛的临床症状，又比方说患者存在一些指标异常，如碱性氯酸酶升高了、肿瘤标记物有异常。而这位患者已经是术后10年，既没有症状，也没有异常指标，我认为是不需要做骨扫描的。

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