肿瘤止疼药使用细节整理

注：几年前整理出来的，可能有滞后，权当参考，看到有病友提问匆忙上传，也没检查，app不太会排版，文档更容易阅读一些，有需要的可以私信我发你文档pdf版本；

提醒：此份整理是综合了网上信息（特别感谢雅颖早几年的无私整理），以及多位有心病友的反馈数据，适合面较广，但具体使用仍需参照个体的具体情况调整；

一、癌痛的分级

医学上将癌痛根据其疼痛程度分为三个等级：

a.轻度：疼痛可以忍受，不影响食欲和生活，基本不影响睡眠；

b.中度：疼痛明显且持续存在，难以忍受，影响到食欲和睡眠；

c.重度：疼痛剧烈且频发，不能忍受，没有食欲，无法入睡；

具体判断时，可以参照表情、食欲和睡眠情况；

如轻度：表情放松或面带笑容，食欲正常，睡眠不受影响；中度：表情凝重，带有些叽哼，饭量明显减少，能睡着但不舒服；重度：呈痛苦状，龇牙咧嘴、坐卧不安，厌食，无法入睡；

二、几种止疼药物的使用参考

止疼药大体上可归结为两大类：

a.阿片类药物，从阿片（罂粟果汁烘干制成）中提取，为麻醉类药品；它通过部分阻断中枢神经的痛感传导，让人的痛点增高，即在一般的刺激下感受不到疼痛，从而达到止疼的目的；

b.非阿片类合成药，其主要作用机制是消除身体内局部的各种炎症（炎症是引起疼痛的常见形式）来达到止疼目的；

炎症引发的疼痛同样可以用阿片类药物抑制，但有杀鸡用牛刀之嫌，且由肿瘤导致的疼痛大多不是由炎症引起，因此癌症疼痛整体上适合于用阿片类药物抑制；

1、泰勒宁；

泰勒宁的特殊之处在于其每粒药含有盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚325mg，换言之它将两类止疼药物复合在同一粒药片当中，这非常适合于不能明确是哪种因素导致疼痛的情况。与说明书注明的适用于中、重度急、慢性疼痛不同的是，雅颖将其用于轻度疼痛，其用法也略有不同，可以参考：

1)初时疼痛时服用一粒，每天一粒即可，若此后一天内一粒控制不住，加量至两粒，以此类推，最高加至一天四粒，不可再多；

2)严禁同时服用多粒，单次只服一粒，服用时间根据具体情况可以缩短或延长；

2、奥施康定；

奥施康定一般分为控释片和缓释片两种，这两种类型在原理上并没有什么区别，都是让一粒药片在12小时内均匀释放药量，比如上午9：00服用一粒，此后晚上21：00前的12小时内，体内该药物的血药浓度基本可以维持在同一水平，这是需要首先明确的。

鉴于其控释原理，首先需要严格遵守的是12小时的服用间隔时间，前后误差不能超过半小时，由此体内该药物的血药浓度才能始终维持同一水平，若是提前几小时（比如18：00时又服用一粒）或是延后几小时（比如23：00时才服用第二粒），体内的血药浓度平衡就会被打破，前者会在18：00-21：00这三小时内出现两倍剂量药物，后者则会在21：00-23：00这段时间体内药物量降为0，这会导致两个后果：

1)很显然，一段时间内体内出现双倍剂量药物，会直接导致身体在这段时间内承受的药物副作用加倍，而一段时间内体内药物剂量降为0，癌痛又会在这期间卷土重来，而这是完全可以通过准时服用来避免的；

2)想必很多病友都曾了解过，止疼药会有产生药物依赖性的风险，但我们不知道的是，此种依赖性的产生，与药物本身基本无关，而与药物在身体中的血药浓度变化率密切相关，换言之单位时间内血药浓度变化越大，则越容易产生药物依赖，依赖程度也越高，因此，短时间内突然出现双倍剂量的浓度，和短时间内血药浓度降为0，都直接违反了这一原则，若多次反复极易导致依赖性的产生。

其次，同样由于其控释原理，奥施康定片不允许掰开甚至研磨成粉末服用，这会导致原本12小时内均匀释放的药物在短时间内迅速释放，体内的血药浓度在短时间内急剧变化，严重的话是致命性的。

3、盐酸码啡片；

码啡片是即释片一种，即释是相对于控释而言的，它通常15分钟左右即可起效，止疼效果维持约4小时，且与控释片不同可以掰分服用；盐酸码啡片与奥施康定之间可以以1.5：1的比例进行剂量换算，它因此可以（也建议）作为疼痛的监测药物，此种稳定换算为后续奥施康定剂量的确定奠定了基础，监测可分为以下几步：

1）判断疼痛程度，用量：轻度/5mg，中度/10mg，重度/15mg；

2）鉴于其疗效维持约4小时，因此比如用了10mg剂量码啡片，若4小时内：无痛，则疼痛涨幅在10mg以下；减为轻度，则涨幅在10mg左右；未有减轻，则涨幅远超10mg；

需要注意的是，不建议或说禁止将即释片（这里即盐酸码啡片）作为癌痛的常规止疼药物，这会导致体内血药浓度呈现忽高忽低的锯齿状变化，极容易造成药物依赖乃至成瘾，正确做法是将即释片作为快速止疼药和监测手段，获取数据后便转换为控释片，反之亦然，调整控释片的剂量时，也必须用即释片来测定。

4、西乐葆；

它是非阿片类止疼药物一种，与大多非阿片类不同的是，西乐葆不会有破坏胃肠道粘膜、损伤血小板和肾功能，导致心血管衰弱的副作用，并且尤其适合控制肿瘤外周组织的炎症反应如关节及骨转引起的疼痛；

因此，西乐葆推荐作为针对奥施康定的辅助用药，比如若每天10mg*2的奥施康定期间，开始出现2次以上的明显疼痛，此时除了通过增加奥施康定的用药剂量来止疼之外，还可以尝试使用西乐葆，而奥施康定则维持原剂量。

三、奥施康定的增量与减量

首先，鉴于国内病友对止疼药的使用多有混乱不当之处，在确定所需的奥施康定剂量之前，先要进行体内药物的归零（若之前是规范用药，则理论上可直接进行滴定增量），归零主要是两个要点（以上午9：00为时间节点）：

1)此前的12小时内不再使用任何控释阿片类止疼药物（如奥施康定），若前一天晚上21：00至早上6：00这一时间段内出现爆发性疼痛，可用盐酸吗啡即释片处理，此举为保证上午9：00时体内控释片药效已降为0；

2)此前的3小时内（即早上6：00-9：00之间）不再使用任何即释阿片类止疼药物（如盐酸码啡片和杜冷丁），此举为保证上午9：00时体内即释片药效降为0；

在体内药物归零之后，再来确定目前奥施康定的所需剂量，即滴定：

1)无论之前用药情况如何（前提是奥施康定剂量在60mg/天以下）或疼痛程度如何，初始用药奥施康定一律按10mg*2剂量每天，即上午9：00时服用10mg；

2)首次用药1小时后（10：00）第一次监测疼痛程度：无痛/不用药；轻度/5mg盐酸吗啡即释片；中度/10mg；重度/15mg；

3)首次用药5小时后（14：00）第二次监测疼痛程度：无痛/不用药；轻度/5mg盐酸吗啡即释片；中度/10mg；重度/15mg；

4)首次用药9小时后（18：00）第三次监测疼痛程度：无痛/不用药；轻度/5mg盐酸吗啡即释片；中度/10mg；重度/15mg；

5)首次用药12小时后（21：00），服用奥施康定10mg；

6)首次用药13小时后（22：00）第四次监测疼痛程度：无痛/不用药；轻度/5mg盐酸吗啡即释片；中度/10mg；重度/15mg；

7)首次用药17小时后（02：00）第五次监测疼痛程度：无痛/不用药；轻度/5mg盐酸吗啡即释片；中度/10mg；重度/15mg；

8)首次用药21小时后（06：00）第六次监测疼痛程度：无痛/不用药；轻度/5mg盐酸吗啡即释片；中度/10mg；重度/15mg；

9)总共进行6次监测，若仅有1-2次使用即释片，不作统计，3次以上者则对所有用量求和，得出所用的总剂量：

比如：第一次/10mg；第二次/10mg；第三次/5mg；第四次/0；第五次/0；第六次/5mg，则总剂量为10+10+5+0+0+5=30mg；

前文已提及，盐酸码啡片与奥施康定的换算比例为1.5：1，那么30mg的盐酸码啡片对应的奥施康定剂量为30mg（盐酸吗啡）/1.5=20mg（奥施康定），即24小时所需增加的奥施康定剂量为20mg，也就是每次增量10mg；

因此，首次用药的24小时后（即第二天上午9：00），就可开始以新剂量20mg*2每天服用奥施康定；

       注意：

a.若即释片使用未超过2次，则第二天奥施康定剂量不变；

b.若最终换算得出的所需增量超过前一天服用剂量的100%，则都按100%增量使用，比如前一天使用10mg*2，若得出所需的增量为30mg（高于20mg），则按20mg增加，即第二天剂量为20mg*2；

c.滴定所需时间1-3天，第二天可重复过程，通常三天内可调整至无痛；

       减量时亦需循序渐进，避免让血药浓度出现急剧变化：

1)若奥施康定剂量固定且无疼痛达4周，可尝试减量30%左右；

2)若减量后疼痛复现，恢复至原有剂量；若无复现，则3天后再减量30%左右，每隔3天减量一次，直至每日服用10mg可停药；

3)绝对不可通过延长服药间隔达到减量目的，每隔12小时服药的规则至始至终都不变；

四、一些注意点整理

1、美施康定与奥施康定药效接近，美施康定起效时间比奥快1-2小时，副作用或更小些，两者的剂量换算可参照1.5：1，美的服用方法与奥通用；

2、非阿片类止疼药长期使用的副作用远大于如奥施康定、美施康定、吗啡即释片、芬太尼等阿片类药物，因此后者更适合长期使用；

3、阿片类药物剂量无上限，但大剂量仍会导致身体不耐受，因此实际使用尽量保持低剂量续航，配合非阿片类止疼药；

4、奥施康定、美施康定、芬太尼都为控释性阿片类止疼药，不能联合使用；

5、一般情况下不急于尝试芬太尼，其优势在于无需口服、药效可维持3天左右，但用药相比更复杂，且调整不便，因此除非吞咽困难，否则还是从奥或美开始用；

6、若奥施康定剂量超过60mg/天，则采用最近三天的平均剂量作为滴定的起始剂量，过程中盐酸码啡片的使用剂量也可进行调整；