课程十七丨你学习我奖励——放疗，提高肺癌患者5年生存率（下）

科普君

来源:觅健 2020-10-22 14:44:00

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关键词：放疗小细胞肺癌非小细胞肺癌化疗转移

本期课程继续聚焦《肺癌放疗》，觅友们阅读完并在评论区留言“打卡学习”，科普君将抽选三位觅友，每位获得200积分课程奖励，一起打卡学习吧！（课程十六获奖结果请看文末）

放疗临床治疗指南

随着先进技术的发展，放疗进入了“精确放疗时代”，显著提高了肿瘤控制效果、降低了不良反应。

面对新的格局，是时候对肺癌患者的放疗做一个总结和指导了。于是就有了《中国非小细胞肺癌放射治疗临床指南（2020版）》和《中国小细胞肺癌放射治疗临床指南（2020版）》。

这两部新指南的发布，可以说是非常详尽的介绍了肺癌放疗的方方面面~

01 非小细胞肺癌

放疗在各期别非小细胞肺癌中都是综合治疗中不可或缺的部分：

在早期，体部立体定向放疗（SBRT）已成为手术高风险人群的替代疗法，治愈效果可与手术相媲美；

对于局部晚期（不可手术III期），同步放化疗是基本治疗，联合免疫治疗可进一步显著提高生产，部分患者可获得治愈；

部分寡转移和寡进展患者在系统治疗有效的前提下，局部立体定向放疗（SRT）可显著延长生存，获得潜在治愈的可能。

适应症

非小细胞肺癌患者放疗主要适应症包括以下5种情况：

有手术禁忌证患者或拒绝手术早期非小细胞肺癌的根治性治疗，采用立体定向放疗技术；
部分可手术局部晚期患者的术前或术后治疗；
局部晚期非小细胞肺癌的根治性治疗，通常与化疗结合；
寡进展和寡转移患者的局部巩固治疗；
晚期非小细胞肺癌患者的姑息治疗。

目标

放疗的目标是最大限度地控制肿瘤并减少治疗相关不良反应。

为此，放疗应尽量采用先进的精确放疗技术，如PET-CT分期、4D-CT定位、调强放疗、图像引导放疗和呼吸运动控制等，已被证明能显著降低不良反应并提高生存率。

最低要求是采用基于CT模拟定位的三维适形、调强放疗技术。

早期非小细胞肺癌

早期非小细胞肺癌的体部立体定向放疗适应症包括：因高龄或严重内科疾病无法耐受手术者，可手术但拒绝手术者。

II/III期非小细胞肺癌

可手术切除的II/III期非小细胞肺癌患者，如未能完全切除（切缘阳性、淋巴结外侵、淋巴结阳性无法切除），若能实现彻底性切除肿瘤者建议二次手术切除，或精确放疗+化疗。肿瘤残存明显、一般状况好者首先同步放化疗。

不可手术的III期非小细胞肺癌是一类异质性明显的疾病，这部分患者与IV期最显著的不同在于存在治愈的可能，约15%~20%患者通过局部放疗联合系统药物治疗达到长期无瘤生存，不需要维持治疗。

一般状态好的（PS 0~1）的患者推荐同期放化疗；而对一般状态差、合并严重疾病等无法耐受同步放化疗者，可行序贯化放疗或单纯放疗/化疗（驱动基因阳性者靶向治疗±放疗）。

需要特别说明的是：

放疗联合化疗的疗效显著优于单纯放疗，顺铂为基础的化疗方案最为显著，死亡风险下降30%，增加2%的5年总生存率。

同步放化疗优于序贯放化疗，可降低16%的死亡风险，增加4.5%的5年总生存率；但同时，3~4级急性食管不良反应率显著增加（18%：4%）。

顺铂的放疗增敏效果可能优于卡铂，因此对于无禁忌的患者，同步放化疗时应尽可能采用顺铂为基础的方案。

度伐利尤单抗（PD-L1单抗）用于局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗后的巩固治疗已被证实可显著延长3年总生存。

晚期非小细胞肺癌

晚期非小细胞肺癌患者需要放疗，主要是对原发肿瘤的放疗。

寡转移状态的关键因素包括：转移器官≤3个（纵膈淋巴转移作为一个器官纳入），转移病灶≤5个等。这部分患者如果化疗、靶向治疗等全身治疗有效，针对残存原发灶和/或寡转移灶的积极局部治疗（立体定向放疗、手术等），可能延长疾病控制时间和患者的生存时间，获得潜在的根治性效果。

姑息性放疗适用于对晚期肺癌原发灶和转移灶的减轻症状治疗，以控制局部病变进展、减轻病变进展导致的局部症状、骨转移导致的压迫症状和疼痛，以及脑转移导致的颅高压和神经症状等。

脑转移病灶的手术治疗可迅速减轻相关症状，但对于肿瘤最大径＜5mm病灶，肿瘤位于脑深部或功能区的转移瘤，如位于脑干、丘脑、基底节等，原则上首选放疗。

放疗（外照射）是肺癌骨转移姑息性放疗的首选方法，主要适应症包括：有疼痛症状的骨转移灶、负重部位骨转移（如脊柱、骨盆和股骨转移）和骨寡转移等。

02 小细胞肺癌

化疗联合放疗是绝大多数局限期小细胞肺癌患者的标准治疗方案，手术或立体定向放疗也可以作为少数早期患者的选择。

T1-2N0M0期小细胞肺癌

T1-2N0M0期的早期小细胞肺癌可以接受根治性手术治疗，这部分患者约占所有局限期小细胞肺癌的5%。

对于高龄、伴随严重内科合并症等不能耐受手术或不愿意接受手术治疗的患者，可予以体部立体定向放疗。并且，早期小细胞肺癌接受放疗后，辅助化疗依然不可缺少。

手术完全切除后肺门、纵膈淋巴结阳性患者

临床实践中，有一部分患者手术后才病理证实为小细胞肺癌，对于术后病理显示肺门和/或纵膈淋巴结阳性的患者，除化疗外，还应当行肺门、纵膈淋巴结引流区的术后辅助放疗。

分期超出T1-2N0M0的局限期小细胞肺癌

化疗联合放疗的综合治疗是不可手术的局限期小细胞肺癌的标准治疗方式。

一般状态好（PS 0~1）者推荐同步放化疗，
对PS为2分的患者谨慎选择同步放化疗，
对一般状态差（PS 3~4）者行序贯化放疗或单纯化/放疗或根据具体情况予以个体化治疗及支持治疗。

放疗早开始有利于改善预后，推荐放疗与第1或第2疗程化疗同步开始。局限期小细胞肺癌放化疗疗效评估达完全缓解或部分缓解者予以预防性脑放疗（PCI）可减少脑转移发生率，并可以提高长期生存率。

广泛期小细胞肺癌

对于转移数目和部位有限的广泛期小细胞肺癌，在接受4~6个疗程化疗后，总体疗效评估为完全缓解及部分缓解的患者中给予胸部病灶放疗能提高总生存。

对于非寡转移的广泛期小细胞肺癌，放疗的目的主要是解除阻塞或压迫，减轻肿瘤转移所致的疼痛，提高患者的生存质量。

广泛期小细胞肺癌的预防性脑放疗的作用目前存在争议，对于初始治疗后一般情况好或随访不便的患者可考虑。

小细胞肺癌脑转移的放疗

小细胞肺癌脑转移推荐行全脑放疗（WBRT），同时配合激素及脱水治疗。

放疗副作用及处理方法

放疗利用放射线杀灭肿瘤，这种高能的放射性肉眼看不到。但是射线在杀灭肿瘤细胞的同时，对照射范围内的正常细胞也有一些损伤。

常见的放射反应和损伤可有以下几种：

一般反应

可表现为食欲不振、疲乏无力、头痛头晕、免疫功能低下等。

在治疗期间，患者可能感到没有胃口，完全失去对食物的兴趣。在这种情况下，患者即使觉得不饿，也要保证蛋白质和卡路里摄入量足够多。医生发现，患者吃得好，可以更好地控制病情和减少放疗的副作用。

如果在吃饭的时候感到有吞咽困难的情况，应及时告诉医护人员。如果在咀嚼和吞咽时，感觉疼痛，医护人员会建议患者食用流食。

当食欲不振或者正常时，医护人员建议患者这样做：

● 饿了就吃

● 少食多餐

● 适当吃些零食

● 让家人做患者平时最喜欢的饭菜

● 不想吃固体食物时，可以摄入大量的液体作为补充，如牛奶、酸奶等

消化道反应

可表现为恶心、呕吐、消化不良、胃脘不适、腹胀、腹泻等。当消化道不良时，医护人员建议患者这样做：

● 鼓励患者少量多餐，饮食宜清淡

● 给病人口服多酶片，帮助消化，增进食欲

● 耐心劝导、鼓励病人进食

● 呕吐严重者注意观察呕吐的次数、量及颜色，配合应用止吐治疗

● 有肝功能损害的，应指导患者卧床休息，少食多餐，进有营养的易消化饮食等

血象反应

可表现为周围血中白细胞数降低、血小板减少、贫血等骨髓抑制现象觅友重磅推荐的白细胞减少的饮食调理方法：

1、五红汤

2、阿胶粥

3、牛尾骨汤

4、野生泥鳅、鲫鱼汤

5、猪脊骨汤

6、赤小豆煮水

皮肤反应

由于损伤程度不同，肿瘤患者放射区皮肤会出现不同程度的放射性皮肤反应，分为I 、II、III、IV度，针对不同程度的皮肤放射反应我们要对症处理。

I、II度皮肤反应

肿瘤患者放疗10次后，皮肤开始发干，出现轻微的皮肤发红、瘙痒和灼热感（I度），最后颜色逐渐转变成暗红色，表皮脱落称干性皮炎（II 度）。

处理方法：一般不停止放疗。

1、皮肤瘙痒时，可轻拍瘙痒部位，切勿用手抓挠，以防导致皮肤破溃。

2、轻度皮肤发红、灼热，可轻轻涂抹比亚芬软膏2~3次于患处，或1%氢化可的松霜少量涂抹于患处。忌在局部涂抹凡士林软膏、乳霜、保湿霜以及湿敷，以防放射区皮肤反应加剧。

3、部分患者可能会使用芦荟胶涂抹，芦荟虽然有抗炎效果，但世界卫生组织指出：含有70%的新鲜芦荟黏液才能真正有效。目前市场上的芦荟胶活性成分已经变质，它的效果是否有用还不确定，而且一些患者对芦荟过敏，所以要谨慎使用芦荟胶。

III度皮肤反应

当局部皮肤进一步发展，出现充血、水肿、水泡时，称为湿性皮炎（III度）。

处理方法：此时应停止放疗。

1、小水泡不宜刺破，保持患部清洁，防止感染。

2、皮肤出现糜烂时，不可涂抹爽身粉、滑石粉。、

3、出现大水泡时，消毒后用无菌注射器抽出渗出液，待皮肤干燥后，使用非黏附性敷料，如三溴酚铋敷料，保护局部皮肤。

IV度皮肤反应

湿性皮炎未得到及时控制，皮肤可发生坏死脱落，形成溃疡（IV度)

处理方法：此时应停止放疗。

1、溃疡较严重时，可采用暴露疗法，涂抹湿润烧伤膏，或者外用抗炎药物。

2、进一步发生全身感染时，需要静脉滴注消炎药物。

3、溃疡面积大时，或需要植皮修补。

摄图网_501661522_banner_中年人男性皮肤瘙痒（企业商用）.jpg

其他不良反应

1. 放射性食管损伤

放疗早期出现的放射性食管炎，表现为下咽痛，一般不严重；晚期损伤为食管溃疡及食管狭窄。

2. 放射性气道损伤

气道黏膜受照射的剂量累计到一定程度，会出现刺激性咳嗽等症状，一般可以耐受，或者经过对症治疗可以缓解。

3. 放射性肺损伤

急性放射性肺炎是放射治疗肺癌时较多见而且危险较大的并发症。实际上肺照射2000cGy后会产生永久性损伤，照射3000〜4000cGy/3周〜4周后，所照射的肺呈现急性渗出性炎症。这种改变，每一位受照射的肺癌患者都有，但是大多数不产生症状，此时若有感染等诱发因素存在，即产生症状，称为急性放射性肺炎。若不产生症状，照射结束后，炎症逐渐吸收、消散，逐渐形成不同程度的进行性血管硬化及肺实质的纤维变。急性放射性肺炎的症状与体征与一般肺炎相似，一般存在诱因，如上感等。

4. 心脏损伤

较少见，多为心包炎。某些化疗药物可以增加心脏合并症的发生，如使用阿霉素等。

5. 放射性脊髓病

是不允许发生的严重晚期合并症。重要的是，医生设计及执行治疗计划时，要确保脊髓受量不超过其耐受剂量，最好能满足最高点剂量在4500cGy以内。

如果放疗中出现以上副作用，不要轻易更改、减少或者中断治疗，因为这样会降低治疗的效果。大多数副作用都会在放疗结束后逐渐消失。如果患者的反应特别严重，应该及时向医生反映，医生会根据症状给以对症处理。

放疗患者的护理

临床研究证实，放疗时产生的这些副作用如果有所预防或者出现后及时进行干预，通常情况下都会得到非常好的缓解。因此，肺癌患者在放疗过程中应注意以下几方面的护理：

1. 保证充足的睡眠和休息

病人应调整好睡眠，保持正常的生物钟，避免中重度体力劳动。

2. 保护放疗野内皮肤

放射治疗2周〜3周后，放射野部位的皮肤随着个体敏感性的不同，会出现轻重程度不同的放射性皮肤反应。轻者皮肤发红、干燥；重者皮肤会出现水泡，破溃，甚至溃疡。皮肤反应随放疗累计剂量的增加而加重。医生会根据皮肤反应的轻重程度进行相关的对症治疗。

3. 保证营养，适当饮食

如果不能保证营养，进食量不足可以引起血细胞减少。特别是治疗2周左右会因食管黏膜水肿而引起吞咽不顺甚至疼痛等症状影响进食。此期间应注意进软食或者半流质饮食，避免粗、硬食物及刺激性食物。在治疗过程中，患者可能出现食欲下降，这时候，应当吃清淡可口，易于消化，富有营养的饮食，特别是高蛋白、高维生素的饮食。可以采用少食多餐的办法，尽量多进食。

4. 树立治病信心

保持心情舒畅，配合医护治疗。

5. 预防感冒

放疗过程中及放疗后半年内应预防受凉感冒，避免到人群聚集区。

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