从过度治疗到精准分层：2025版指南教你避开前列腺癌治疗误区

筛查人群更精准

高危人群明确：Ⅰ级推荐中，“年龄＞45岁且有前列腺癌家族史的男性”调整为“年龄＞45岁且为家族性或遗传性前列腺癌家系中的男性”（需有明确家族史，如父亲、兄弟患病）。这一调整避免了过度筛查，更聚焦真正的高危人群。

筛查技术更个体化

新增诊断标志物：Ⅱ级推荐新增“前列腺癌抗原3（PCA3）”。研究显示，PCA3比传统PSA检测更能提高诊断准确率，减少不必要的穿刺。

穿刺策略优化：前列腺初次穿刺指征中新增PCA3检测。对于PSA水平在4-10ng/ml的患者，结合PCA3结果可减少不必要的穿刺，提高穿刺阳性率。

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极低危患者：主动监测（观察等待）升级为Ⅰ级推荐，适用人群明确为“预期寿命＜10年”的患者。对于预期寿命＞10年的极低危患者，仍建议优先选择主动监测（定期复查PSA和MRI），减少过度治疗。

低危患者：根治术后辅助治疗Ⅰ级推荐调整为“观察随访（术后，无淋巴结转移）（1A类）”，简化判断标准，避免过度干预。

中危患者：Ⅰ级推荐“前列腺癌根治术±盆腔淋巴结清扫（1A类）”，注释强调：目前淋巴结清扫是否带来生存获益仍不明确，PSMA PET/CT诊断盆腔淋巴结转移的敏感性更高（有研究认为可替代部分清扫需求），但扩大盆腔淋巴结清扫术仍是当前分期的“金标准”。建议术前与患者充分讨论清扫的风险和获益。

高危/极高危患者：更新高危/极高危定义（基于STAMPEDE研究），强调“综合治疗”。例如，需清扫淋巴结时推荐“扩大清扫（ePLND）”，但需明确告知患者手术可能是综合治疗的一部分（需配合放疗、内分泌治疗等）。

区域淋巴结转移患者：初始治疗Ⅱ级推荐新增“ADT+阿比特龙（2年）（2A类）”，基于STAMPEDE研究显示，无论是否接受放疗，联合治疗可降低治疗失败风险。

低瘤负荷mHSPC：新增Ⅰ级推荐“ADT+达罗他胺（1A类）”和Ⅱ级推荐“ADT+瑞维鲁胺（2B类）”，基于ARANOTE研究和国内真实世界研究，显示联合治疗可显著改善无进展生存期（rPFS）。

高瘤负荷mHSPC：新增Ⅰ级推荐“ADT+达罗他胺（1B类）”，为患者提供更多选择。

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未经新型内分泌治疗和化疗的患者：

Ⅰ级推荐新增三种联合方案：

镭-223+恩扎卢胺（针对骨转移患者，1A类）；

他拉唑帕利+恩扎卢胺（针对HRR基因突变患者，2A类）；

氘代恩扎卢胺（2B类）。

此外，Ⅲ级推荐新增“177Lu-PSMA-617+SOC（标准治疗，1A类）”等方案，基于PEACE3、PSMAfore等研究，显示可显著延长生存期。

既往治疗失败的患者：新增“177Lu-PSMA-617”（1A类）、“他拉唑帕利（HRR突变，2B类）”等方案，删除部分旧方案（如卡巴他赛），优化治疗选择。

骨转移管理：新增推荐“纳鲁索拜单抗”（骨改良药物），并在注释中说明其证据，帮助缓解骨痛和预防骨折。

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