高龄警报！PSA超过这个临界点，转移风险升级！治疗方案是...

泌尿肿瘤康复君

来源:觅健 2025-02-14 19:00:00

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随着年龄的增长，身体的各项功能逐渐减退，对于高龄前列腺癌患者来说，选择合适的治疗方案不仅要考虑病情的严重程度，还要综合评估患者的身体状况、潜在的并发症以及生活质量。

那么，如何为高龄患者制定最优的用药方案呢？

对此，觅健科普君特邀 北京医院泌尿外科主任医师刘明教授 和 中国医学科学院肿瘤医院泌尿外科主任医师张勇教授，为觅友们解答在治疗和用药期间的困惑。

哪些人群属于前列腺癌高危人群？

刘明教授

前列腺癌是典型的老年性疾病，发病率随着年龄的增长显著增加，尤其在60岁以上的男性中尤为常见。事实上，50岁以下的男性出现前列腺癌的情况十分少见，且随着年龄的增长，发病率逐步升高，尤其是在五六十岁以上的老年男性群体中。

近年来，前列腺癌在老年男性中的关注度也显著增加，这与全球老龄化社会的趋势密切相关。过去，由于人口的平均寿命较短，许多男性未能活到前列腺癌的高发年龄，因此该病对整体人群寿命的影响有限。然而，随着慢性病如心血管疾病、脑血管疾病和感染性疾病的有效控制，人口寿命逐渐延长，老年男性的寿命足够长，前列腺癌开始成为影响其健康的重要因素。即便前列腺癌的进展较为缓慢，但在患者进入七八十岁时，仍然可能因该病导致死亡。

因此，60岁以上的男性应定期接受前列腺癌筛查。除了年龄因素，家族史也是影响前列腺癌发生的重要风险因素。尽管前列腺癌并不是高度遗传性疾病，但研究表明，若直系亲属（如父亲、叔叔等）曾患此病，则家族中其他成员患病的风险较常人更高。因此，有家族史的男性也应特别关注前列腺癌的早期筛查。

随着对肿瘤遗传机制的深入研究，越来越多的与前列腺癌发生和进展相关的基因突变被发现。其中，同源重组修复（HRR）通路及其相关基因突变被认为是前列腺癌的重要危险因素。

特别是BRCA1、BRCA2、ATM等基因的突变，这些基因在细胞的DNA修复过程中起着关键作用。当这些基因发生突变时，细胞的DNA修复功能受损，导致基因不稳定，进而增加癌变的风险。

此外，一些与多种癌症相关的基因，如p53和PTEN缺失，也被发现与前列腺癌的发生密切相关。p53基因是一个重要的抑癌基因，其突变或功能丧失常常导致细胞对DNA损伤的修复能力下降，从而促进肿瘤的发生。而PTEN基因则在肿瘤的生长、转移过程中扮演着关键角色，其缺失常常与前列腺癌的恶性程度相关。

如果个体因其他原因（如家族史或健康检查）接受了基因检测，并发现具有这些相关基因的突变，那么他们的前列腺癌风险就会显著增加。因此，这类患者需要特别警惕，定期进行筛查和监测，以便早期发现疾病并采取相应的干预措施。

图片来源：摄图网

目前可靠的筛查手段有哪些？

刘明教授

常规体检在现代医学中扮演着至关重要的角色，尤其是对于早期发现潜在疾病的筛查。前列腺癌筛查相对简单，主要通过血液检测来进行。

目前，前列腺癌筛查最常用的血液标志物是前列腺特异性抗原（PSA），通过抽血即可获得结果。PSA水平的升高可能提示前列腺问题，但需要强调的是，PSA值异常并不直接等同于前列腺癌。许多情况下，PSA的升高可能与前列腺炎、前列腺肥大等良性疾病有关，因此，单凭血液检查结果并不能确诊前列腺癌。

然而，如果血液检测结果显示PSA水平异常，意味着该患者患前列腺癌的风险增加，进一步的检查是必要的。此时，通常会建议患者进行前列腺核磁共振（MRI）检查，通过更精确的影像学技术来评估前列腺的异常情况。如果核磁共振结果仍然显示异常，可能需要进行前列腺穿刺活检以最终确诊。

尽管血液检测是最便捷、最普及的筛查手段，但也要注意，血液指标正常并不完全排除前列腺癌的可能性。因为一些早期或较小的肿瘤可能未能显著提高PSA水平，因此，依赖单一的PSA检测可能存在漏诊的风险。

近年来，国际上已经有研究在探索前列腺核磁共振与PSA血液检测结合使用的筛查方法，这种方法可能比单纯的PSA检测更具敏感性。虽然目前相关研究的样本量还不大，但结果显示，核磁共振在筛查中的有效性可能较血液检测更高。然而，核磁共振的成本较高且获取难度较大，因此其在常规筛查中的普及仍面临一定挑战。

PSA水平在前列腺癌治疗进程中有什么指导意义？

刘明教授

在老年群体中，前列腺特异性抗原（PSA）的检测是前列腺癌筛查中常用的指标。我们通过大规模的研究发现，在60至70岁这一年龄段的人群中，大约每100个人就会有7到8人的PSA值出现异常。而对于70岁以上的老年人，每100人中有超过10人的PSA值会偏高。值得注意的是，PSA值异常的人群中，大约20%到30%可能会被诊断为前列腺癌。因此，对于60岁以上的老年人群体来说，进行前列腺癌筛查时，每100人中大约会有1到2人被发现患有前列腺癌。

PSA作为一种筛查指标，不仅能帮助我们判断是否存在前列腺癌风险，还能在一定程度上反映癌症的严重程度。举例来说，PSA值处于正常范围内时，患者可能没有前列腺癌，而当PSA值介于4到10之间时，患者通常是在早期阶段，且癌症尚未发生转移。然而，当PSA值显著升高，尤其超过20，甚至超过50时，这通常提示癌症已发生转移。在这种情况下，PSA值的升高往往与病情的严重程度直接相关。

PSA检测在治疗过程中也扮演着重要的角色。无论是手术、药物治疗还是放疗，PSA值的变化都能直观反映治疗的效果。治疗开始后，如果PSA水平显著下降，且保持在较低水平，则通常意味着治疗效果良好。相反，如果PSA开始升高，即使升高的幅度较小，也可能预示着病情有所复发或转移。在某些情况下，尽管影像学检查如核磁共振或PET扫描未能及时发现问题，但PSA的升高可以提前警示我们，提示可能需要进一步干预。因此，PSA不仅是筛查前列腺癌的有效工具，还是监测治疗疗效、评估癌症严重程度的重要指标。

图片来源：摄图网

在非转移这一黄金治疗阶段，有哪些治疗方案可供选择？

张勇教授

对于局限性前列腺癌患者，即癌症完全局限于前列腺且未发生远处转移或盆腔局部转移的患者，如果体能状况良好，手术和放疗通常是主要的治疗选择。这两种治疗方法可以有效清除局部肿瘤，控制病情。

然而，对于体能较差的老年患者，特别是70岁以上的高龄群体，手术和放疗可能不是最佳选择。在这种情况下，药物治疗，特别是内分泌治疗，就成为了一个非常有效的替代方案。

当前，治疗前列腺癌的药物种类繁多，其中新型的雄激素受体抑制剂尤其重要。这些药物通过雄激素阻断治疗（ADT）和雄激素受体抑制两种机制，帮助有效地降低体内睾酮水平，从而抑制癌细胞的生长。传统的雄激素受体抑制剂如比卡鲁胺等已广泛应用于临床，而近年来，二代雄激素受体抑制剂的引入显著提高了治疗效果，这些药物能够更加深度地降低睾酮水平，有助于更有效地控制前列腺癌。

高龄患者有哪些用药选择？

张勇教授

在治疗前列腺癌的药物中，主要可以分为几类，最核心的治疗方式之一是内分泌治疗。

目前，雄激素受体抑制剂在治疗中扮演了至关重要的角色。相较于早期的一代药物（如比卡鲁胺等），二代雄激素受体抑制剂在治疗效果上有显著提高。常见的二代药物包括：阿帕他胺、达罗他胺、瑞维鲁胺等。

其中，二代药物的达标率显著高于一代药物。例如，达罗他胺的有效率最高可达71%，而一代药物的有效率仅为35%左右。并且，二代药物在持续达标的时间方面也优于一代药物，通常能够维持2到3年左右的有效控制，而一代药物的控制时间大约只有11个月。这意味着对于那些病情较为严重，尤其是已经发生转移的高危前列腺癌患者，二代雄激素受体抑制剂能够提供更强的疗效和更持久的控制效果。

因此，针对转移性前列腺癌等高危患者，我们更倾向于使用二代药物，因为它们不仅能够更有效地控制病情，还能提供更长时间的疗效维持。这些药物是现代治疗中不可或缺的关键选择。

图片来源：摄图网

应保持怎样的复查随访频次？

张勇教授

在前列腺癌的治疗过程中，患者的管理策略通常根据是否接受手术治疗而有所不同。对于接受手术的患者，通常在术后前三个月内不进行任何药物干预。此阶段的主要目的是评估在没有激素治疗影响的情况下，PSA水平能够降到多少，以此作为判断肿瘤是否完全切除的重要指标。我们希望通过观察患者术后PSA水平的变化，来评估是否存在肿瘤残留或转移的风险。

理想情况下，术后三个月内PSA应降至0.2 ng/ml以下，这一标准有助于评估治疗效果。如果PSA水平未能达到这一期望值，可能提示术后存在肿瘤残留或局部复发的风险，此时需要进一步检查，可能涉及影像学评估，以明确是否存在残留肿瘤或远处转移的病灶。

若PSA在术后三个月成功降至0.2 ng/ml以下，意味着治疗效果良好且没有明显的肿瘤复发迹象。在这种情况下，接下来的两年内，建议每3到6个月进行一次PSA检测。特别是在术后的第一年，鉴于术后高危前列腺癌患者，尤其是存在大体积肿瘤或边缘切除的患者，切缘阳性率仍可能达到30%左右，因此需要更频繁地监测PSA水平。即使病理学检查显示切除较为干净，微小的癌细胞残留仍可能存在，因此密切监测PSA变化对早期发现病情复发至关重要。

如果在术后两年内，PSA始终维持在0.2 ng/ml以下且稳定，治疗效果可认为是理想的。在此基础上，检查间隔可以适当延长，通常为每6到12个月一次。如果在术后五年内，PSA持续保持在较低水平，则可考虑每年进行一次检查，以降低患者的负担和焦虑感。

对于未接受手术而选择药物治疗的患者，治疗方案的监测频率通常类似。若患者的PSA水平在治疗过程中保持稳定，通常建议每三个月进行一次检测。频繁的PSA检测可能增加患者的焦虑，尤其是当患者在接近检查时会感到如同面对重大考试或审判般的紧张。因此，在病情稳定的情况下，避免过于频繁的检测对患者心理健康更为有利。然而，对于那些已进入去势抵抗性前列腺癌（CRPC）阶段或正在经历疾病进展的患者，可能需要每月进行一次PSA检测，以便及时调整治疗策略。

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