怎么都是乳腺癌，她和我用的药不一样？其实关键是看这几点……

李曼教授

激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌是临床上最常见乳腺癌的类型之一，这类乳腺癌有哪些值得关注的靶点？又有哪些新药可提高患者们的治疗信心？

徐岭植教授

激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌的核心驱动因素正是雌激素受体，因此该亚型的治疗始终围绕阻断或调控雌激素信号通路展开。我们可以将相关药物分为两大类。

第一类是传统的内分泌治疗药物：

第二类则是近年来广泛应用的靶向联合内分泌治疗药物，尤其是CDK4/6抑制剂，包括瑞波西利、阿贝西利和达尔西利等。

这些药物通过阻断细胞周期进程，显著延长无进展生存期，已成为激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌晚期一线标准治疗的重要组成部分。

徐岭植教授

针对HER2阳性乳腺癌，目前又有哪些靶向药物可用于临床治疗中？

李曼教授

正如其名，HER2阳性乳腺癌的靶点非常明确——人表皮生长因子受体2（HER2）。当HER2基因扩增或蛋白过表达时，会持续激活下游信号通路，促进肿瘤增殖与转移。

针对这一靶点，临床上已有多种类型的靶向药物：

上述这些药物已在早期和晚期HER2阳性乳腺癌中广泛应用。例如，早期患者术后常采用双靶联合化疗进行辅助治疗；晚期患者则可根据既往治疗史选择不同机制的ADC或TKI类药物，实现多线序贯治疗。

李曼教授

三阴性乳腺癌因缺乏ER、PR和HER2的受体表达，治疗难度较大，这类乳腺癌是否也有可用的靶向治疗路径？

徐岭植教授

尽管三阴性乳腺癌（TNBC）从名称上看“三阴”，即ER、PR、HER2均为阴性，传统上依赖化疗为主，但近年来随着研究深入，已发现多个潜在靶点，使其精准治疗成为可能。

目前主要有以下几类靶向策略：

因此，虽然TNBC整体异质性强，但仍可通过基因检测和生物标志物筛选，找到适合个体化的靶向治疗机会。

徐岭植教授

不同亚型的乳腺癌患者应如何确定治疗靶点？是否都需要做基因检测？检测时机如何把握？

李曼教授

靶向治疗的前提是“有靶可打”。因此，准确识别靶点至关重要。

1）对于激素受体阳性、HER2阴性乳腺癌：

初诊时常规通过免疫组化检测ER、PR、HER2状态即可指导基础治疗；

对于早期患者，若存在高危复发因素（如淋巴结转移、高Ki-67等），通常无需额外基因检测，直接按指南给予强化内分泌±CDK4/6抑制剂治疗；

但对于晚期或复发转移患者，建议进行基因检测，重点关注PIK3CA、ESR1、BRCA1/2等突变：

若出现ESR1突变，则提示内分泌耐药，可选用新型SERD或组合方案。

2）对于HER2阳性乳腺癌：

靶点确认依赖免疫组化（IHC）和FISH检测，确保结果准确；

不推荐常规进行其他类型的基因检测，除非进入多线治疗后需探索其耐药机制。

3）对于三阴性乳腺癌：

检测PD-L1表达状态，以判断是否适用免疫治疗；

推荐所有TNBC患者进行BRCA1/2胚系突变检测，尤其有家族史的乳腺癌患者，有助于指导PARP抑制剂使用。

总之，基因检测并非人人必需，但在复发转移或制定个体化治疗方案时具有重要价值。

李曼教授

徐岭植教授

这位患者的病情演变提示可能存在内分泌治疗耐药。首先需明确两点：

综上，一旦早期乳腺癌转为晚期或出现复发，基因检测不仅必要，更是优化后续治疗的关键依据。

徐岭植教授

患者术后病理显示HER2（+++）、ER阴性、PR 10%、肿瘤1.8cm、无淋巴结转移，但见脉管癌栓。已完成8周期化疗及一年曲妥珠单抗治疗，现口服来曲唑。请问这位患者是否有必要加用奈拉替尼进行强化辅助治疗？

李曼教授

这是一个典型的“三阳型”早期乳腺癌，肿瘤较小、无淋巴结转移，属中低危人群，但存在脉管癌栓这一不良预后因素。

关于奈拉替尼的使用，对于存在淋巴结转移的三阳型乳腺癌患者，在进行曲妥珠单抗靶向治疗后，继续应用一年奈拉替尼强化辅助治疗，患者所获益处最为显著。同时可以发现，在HER2阳性乳腺癌患者中，若ER、PR呈阴性且伴有较多淋巴结转移，此类患者具有一定高危因素，同样属于应用奈拉替尼可获益的群体。

而对于本例这种肿瘤小、无淋巴结转移、仅有脉管癌栓的情况，现有数据不足以明确支持常规使用奈拉替尼。是否使用应基于个体化评估：

这位患者也不必过度焦虑。医学仍在发展，未来或有更多证据指导此类边缘情况的治疗决策。

李曼教授

一位正在使用曲妥珠单抗的HER2阳性乳腺癌患者，近两个月持续咳嗽、夜间加重，活动后气喘，CT无异常，社区医生开具复方甘草片。请问能否服用此药？是否需要调整当前治疗方案？

徐岭植教授

患者如果持续咳嗽伴活动性气喘就需高度重视，尤其是在接受曲妥珠单抗治疗期间。

首先应警惕心脏毒性：曲妥珠单抗虽靶向抗HER2，但心肌细胞也表达少量HER2，可能导致左心室射血分数下降甚至心衰。典型表现包括乏力、气促、夜间阵发性呼吸困难等。建议立即就诊心内科，完善心脏超声（评估LVEF）、心电图、BNP或NT-proBNP等血液检测。若确诊心功能受损，需根据严重程度来看是否继续使用曲妥珠单抗，并给予相应心脏保护治疗。

其次需排除其他原因引起的不适，如放射性肺炎（如有放疗史）、化疗所致气道敏感、咳嗽变异性哮喘或过敏。

至于复方甘草片，其含阿片成分，短期缓解症状尚可，但不能解决根本问题。所以患者切勿自行用药掩盖病情，务必先明确病因，再决定是否继续靶向治疗。

李曼教授

这是乳腺癌患者60岁，子宫切除20年，半月前诊断左乳导管原位癌（DCIS），已行全切术。免疫组化：ER阴性、PR 5%、HER2（+++）、Ki-67 45%，是否要做内分泌治疗？

徐岭植教授

尽管ER阴性、PR仅弱阳性（5%），但由于PR存在表达，仍建议考虑内分泌治疗。

理由如下：

因此，推荐使用他莫昔芬5年，尤其对于高Ki-67、HER2阳性等高危特征者更具意义。

徐岭植教授

三阴性乳腺癌患者正在使用ADC药物，能否预防脑转移？同时可否服用“槐耳颗粒”？

李曼教授

这是两个非常热门的问题。

关于ADC与脑转移：

ADC是一类药物的统称，其被誉为“魔法子弹”。将抗体与细胞毒性药物连接后，能够实现细胞毒性药物的精准投递。这类药物在很大程度上代表了当下一种全新的治疗理念。从临床数据来看，各类 ADC药物在不同的分子分型中均展现出了良好的治疗效果。

至于脑转移的预防，目前各类 ADC药物的数据参差不齐。部分ADC类药物在一定程度上能够治疗脑转移，也可延缓脑转移的发生；但有些ADC的数据尚不成熟。就这一问题而言，目前我们还无法给出针对脑转移预防效果的确切答复。

关于槐耳颗粒：

槐耳颗粒是我国传统中医药文化的体现，其蕴含着博大精深的医学智慧。从其他癌种来看，例如肝癌，已有明确证据表明槐耳颗粒能够治疗肝脏肿瘤。对于乳腺癌，目前有相关的临床试验及基础实验正在开展研究与探索。因此，在患者肝肾功能合格的情况下，服用一些中成药物是一种可行的策略。

希望通过本期【觅友·曼曼聊】的直播分享，大家能更清楚地了解自己的分子分型、关键靶点与适合的新药选择，在面对治疗决策时更有底气、少些迷茫。医学的进步正在不断带来新希望，愿每一位觅友都能知己知彼，走得更稳、更远、更好~

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