肝炎病例
病例摘要：男性，20岁，学生，因发热、食欲减退、恶心3周，皮肤黄染2周入院。
患者3周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，无呕吐，曾服感冒药无好转。2周前家人发现皮肤发黄，尿色亦黄，无皮肤瘙痒，睡眠稍差，大便正常，发病以来体重无明显变化。
既往体健，无肝炎及胆囊炎和胆石症史，无药物过敏史。无输血史，无疫区接触史。
查体：T 37.8℃，P 84 次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。
一般情况可，皮肤略黄，无苍白和出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜黄染，结膜无苍白，咽(-)，心肺(-)，腹平软，肝肋下2.5cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位肋下刚触及，移动性浊音(-)，下肢无水肿。
实验室检查：Hb 126g/L，Ret 1.O%，WBC 5.2×109/L，N 65%，L 30%，M 5%，Plt200×109/L;尿常规(-)，尿胆红素( )，尿胆原( );粪便常规(-)，便潜血(-)。
分析步骤：
1.诊断及诊断依据
初步诊断：急性黄疸型病毒性肝炎。
其诊断依据是：
(1)青年男性，急性病程。
(2)3周前无明显诱因发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心和右上腹不适等表现，1周后出现黄疸。
(3)既往体健。
(4)查体见皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛。
(5)辅助检查尿胆红素( )，尿胆原( )。
2.鉴别诊断与其他原因黄疸鉴别。
(1)溶血性黄疸：多有服药、感染等诱因，常伴贫血，Ret升高，尿胆红素(-)，考虑与患者不符，可查血清胆红素进一步除外。
(2)肝外阻塞性黄疸：有胆石症、胰头癌等引起肝外阻塞性黄疸的病因，常伴皮肤瘙痒，粪便呈陶土色，尿胆原(-)，血清直接胆红素增高，而间接胆红素正常。与患者不符，可进一步查腹部B超以除外。
3.进一步检查：
(1)肝功能
(2)抗HAV，乙肝五项，抗HCV。
(3)腹部B超。
4.治疗原则
(1)一般治疗：注意休息、营养、严禁饮酒，避免肝损害药物等。
(2)对症支持治疗。
(3)除急性丙型肝炎外一般不用抗病毒药物。
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小如杜某某，男，18岁，学生，2005年7月4日初诊。
1年前体检发现乙肝病毒标志物异常：HBsAg( )、HBeAg( )、HBcAb( )，肝功能轻度异常：ALT<60 IU/L，在某西医院予干扰素500万单位，皮下注射，隔日1次，连续治疗1年无效，e抗原无阴转，HBV-DNA9.3*106copies/L,就诊时ALT100 IU/L,AST100 IU/L, T-Bil正常。面部发痤疮2年，以脓疱及粉刺型为主，大便正常，口唇红赤如珠，舌质淡红、苔淡黄厚膩。证属湿热疫毒纠緾，肝郁化火上炎。治宜凉血解毒法，仿犀角地黄汤化栽。服上方21剂后，舌苔厚腻变薄，自觉身体舒适，查肝功能明显好转：ALT44 IU/L ，AST40 IU/L，蛋白及胆红素等指标均正常。后连续服用上方，2005年10月15日查肝功能全部正常，乙肝病毒志物(HBV-M)示：HBsAg( )、乙肝e抗体(HBeAb)( )、HBcAb( )，HBV-DNA<500 copies/L。全部应答，疗效卓著，唯面部痤控制仍不理想，原方加生石膏40g(先煎)、银花15g，去山楂。服药中药21天后面部痤疮色泽明显减淡、发作减少，基本无脓疱，仍守原方服用。2006年2月25日本院复查肝功能仍全部正常，HBV-DNA仍<500 copies/L，HBV-M示：HBsAg( )、HBeAb( )、HBcAb( )，病情稳定，嘱继续服用以巩固疗效。
小如患者顾某某，女，62岁，盐城射阳人，2004年7月15日初诊。
4年前始发银屑病，周身皮肤起皮疹、瘙痒、脱屑，治疗多处无效。后到南通某医院用雷公藤多苷片治疗引起肝功能损害，继而形成“原发性胆汁瘀积性肝硬化肝炎”，出现严重黄疸，用优思弗、骁悉等治疗，辗转全国各地求治，一年花费40万，总胆红素(T-Bil)仍在160umol/L以上。刻诊：面黄目黄、形寒怕冷、吹风则呛咳不已，手足心热，大便日7、8次，周身皮肤瘙痒、脱屑，舌质淡暗，苔薄白腻，脉细数。证属土虚木贼，湿热瘀郁，营血伏热。仿茵陈五苓散、犀角地黄汤加减化栽。两周后复查T-Bil下降至60.3umol/L，症状明显好转，见风咳嗽情况消失，皮肤瘙痒减轻，目前仍每周1次从射阳到南京就诊，T-Bil一直维持在40.4umol/L左右。
