肺结核病例

　　张хх，男性，51岁，工人，入院日期：2006.9.28。

　　主 诉：反复发热5 月。5 月前，患者无明显诱因出现发热，无明显规律（具体温度不详），伴心悸、气促、干咳，无头痛、胸痛、盗汗。于当地医院诊断为“双下肺感染”，经治疗（具体不详）20 天病情无好转，4 月前至我院就诊，入院后检查即有肝功能异常，ALT 71~140u/L。曾予抗力健、磺胺、氟康唑治疗1周左右效果不佳，痰培养阴性，两次痰涂片查见抗酸杆菌（ ）。住院期间因肛门胀痛行结肠镜检查示：直肠粘膜水肿、多发性溃疡，慢性炎症。给予INH、利福喷丁、乙胺丁醇及左氧氟沙星抗痨治疗8天后体温基本正常好转带药（INH、利福喷丁、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）出院。出院后继续服药20 天后到成都市结核病防治院就诊，查肝功异常ALT 71u/L，复查胸片仅在右上肺少许纤维增殖病灶，医师建议停药。同时到我院结核科就诊，也考虑为结核病稳定期，建议不给予抗结核治疗。入院20 天前，患者受凉后出现发热，以晚8时左右明显，具体温度不详，无寒战及明显咳嗽、咯痰，X-光胸片无明显异常，痰培养未发现明显异常。在我科住院诊断为上呼吸道感染，经左克治疗后第二天体温降到正常，继续治疗至一周好转出院。入院前1周患者受凉后再次出现发热、体温38℃，至我院门诊经对症治疗及口服“可乐必妥”治疗后症状未缓解，体温最高达39℃，以午后及夜间明显，伴盗汗。 入院17年前，患者在非洲外伤因“截肢术”曾接受输血，具体量不详。入院14年前查“HIV阳性”。其后，每年定期于省疾病控制中心检查，CD4、CD8细胞未提示异常。 体格检查：T38.3℃，Ｐ110次/分，Ｒ22次/分，Bp 131/83mmHg皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及明显肿大，舌面见白膜覆盖，口腔粘膜大量白膜。左上肢缺如，颈软，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，剑下4cm，质软，轻触痛，脾肋下３cm。神经系统查体未见异常。

　　多次血结核抗体（PPD）检测：阴性 疟原虫：阴性 CMV IgM（ ），CMV IgG （ ）CMV-DNA 《1.00E 03拷贝/毫升 风疹病毒抗体IgG（-） 弓形体抗体IgG 、IgM（-） 单疱病毒抗体IgG、IgM（-）EBV IgG 、IgA（-） 骨髓穿刺（两次）：（10.10）目前骨髓粒系稍高占 66%。（12.04）目前骨髓未见异常。 超声心动图检查：各瓣膜区未见异常，未见赘生物。 心电图：窦性心律，电轴不偏。 咽拭子真菌培养：白色念珠菌，多量血培养： 多次阴性痰培养： 多次阴性痰涂片查抗酸杆菌：多次阴性（9.28） 胸部CT： 右肺上叶尖后段可见索条状密度增高影，右肺中叶外侧段可见片絮状密度增高影，考虑为慢性感染。（10.9）胸部CT： 1、右肺上叶斑片及少许条索灶，左肺上叶薄化阴影及右肺中叶条索灶，考虑慢性感染灶可能性大，其中右上叶尖段病灶内有一结节，似有钙化 2、心脏未见明显异常 3、双侧胸膜略增厚 （11.30）胸部CT：1、右肺上叶点状钙化影，周围见纤维条索影，考虑陈旧性肺结核 2、双肺散在点状稍高密度结节影，大小约0.1cm，增殖灶？其他？ 3、双侧胸膜略增厚 4、左侧胸腔少量积液 （11.2）上腹部CT： 肝、胆、胰、脾、肾未见异常，腹腔、腹膜后未见确切肿大淋巴结。 （10.20）胸片：右锁骨区肺内见多个钙化灶，余心肺未见异常。 （11.7）胸片：双肺纹理增多，未见确切实变影，心影不大。 （12.12）胸片：左胸腔中量积液，左肺野不清，右肺纹理增多模糊，见散在点絮状影。 肠镜（12.4）：直肠结节样变、糜烂及溃疡形成（性质？）直肠多发憩室或瘘？病理：＜直肠＞粘膜中~重度慢性炎，溃疡形成。

　　入院后治疗：

　　入院后先后予以患者先舒2.0 ivgtt bid×3天（9.28~9.30） 联邦他唑仙 4.50 ivgtt Q8h 丁胺卡那 0.2 ivgtt Q12h×9天（10.1~10.9） 氟康唑 0.2 ivgtt Q12h×13天（10.4~10.16） 创成 0.1 ivgtt Q12h 左克 0.2 ivgtt Q12h×8天（10.9~10.14） 更昔洛韦0.5 ivgtt Q6h×11天（10.16~10.26） 加替沙星0.2 ivgtt Q12h×20天（10.26~11.14） SMZ 2# Tid×7天（10.26~11.2） 伊曲康唑0.1bid×7天（11.6~11.13） 去甲万古霉素0.4 ivgtt Qh×12天（11.24~12.4） 患者仍每日发热，体温最高39℃。入院1 月后出现大便次数增多，一日十余次，大便为黄色稀便，内有血及粘液。口服黄连素、丽珠肠乐、思密达等治疗及营养支持治疗。患者仍然发热，腹泻，偶有咳嗽伴头昏。每天体温：39~40.2℃，以午后为明显，伴夜间出汗明显；每天大便20~30次，甚至大便失禁，大便为水样及粘液样交替进行，有时带血，下腹痛明显；咳嗽以干咳为主；体重下降明显，约10kg。病程中无明显头痛，偶有恶心呕吐，脑膜刺激征一直阴性。

　　病例特点：

　　1.年轻男性。

　　2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。

　　3.查体：体温37℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压110/60mHg，浅表淋巴结未及肿大，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音减低，双肺未闻及干湿性罗音、病理性呼吸音及胸膜摩擦音；心率86次/分，未及杂音，双下肢无水肿。

　　4.门诊胸部CT：右侧胸腔积液。 入院诊断：右侧结核性渗出性胸膜炎 诊断依据：1.年轻男性。

　　2.咳嗽胸闷2周余入院。伴右胸痛，午后发热、盗汗。 3.查体：体温37℃，右侧胸廓饱满，右下肺触诊语颤减弱，

　　叩诊呈实音，呼吸音减低。

　　4.胸部CT：右侧胸腔积液。

　　鉴别诊断：

　　1.恶性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外恶性胸腔积液。根据患者年轻，无毒害物品接触史，发病来无咯血，查体浅表淋巴结未触及肿大，胸部CT检查未发现实变病灶，初步排外。

　　2.漏出性胸腔积液。患者胸腔积液，须排外漏出性胸腔积液。根据患者既往没有肝脏及心脏疾病史，无肢体浮肿，查体心脏未及杂音，肝脏无肿大，无叩痛，无腹水征可以排外。

　　诊疗计划：

　　1.完善相关检查，如血常规、生化等； 2.胸腔穿刺； 3.抗感染治疗； 4.对症支持治疗