HR+/HER-2－早期乳腺癌复发风险与临床管理专家共识（2025版）

小五

来源:觅健 2025-12-28 15:01:42

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关键词：复发内分泌治疗化疗奥拉帕利靶向治疗

原创

中华肿瘤杂志

2025年9月26日 10:19

北京

国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会, 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会, 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. HR+/HER-2-早期乳腺癌复发风险与临床管理专家共识（2025版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2025, 47(7): 599-616. DOI: 10.3760/cma.j.cn 112152-20250524-00240.

摘要

乳腺癌是全球女性中最常见的恶性肿瘤，中国女性中乳腺癌的发病率和死亡率较高，严重威胁女性健康。激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子受体2阴性（HER-2-）乳腺癌是最常见的亚型，约占全部乳腺癌的70% ，绝大多数患者在首次确诊时为早期乳腺癌（EBC）。中国EBC Ⅱ～Ⅲ期患者占比较高，且发病年龄较为年轻。即使经过标准内分泌治疗，仍然面临短期和长期复发风险，且复发风险终身存在。近年来，国家癌症中心等进行的国内外大规模真实世界研究显示，对于Ⅱ～Ⅲ期HR+/HER-2- EBC患者，淋巴结阳性和伴高危因素的淋巴结阴性患者的复发和死亡风险显著更高；伴高危因素的淋巴结阴性患者术后5年复发率可达15% ，与N1患者复发率相似。这些发现更新了临床上对于高复发风险患者界定的认知，并对EBC复发风险评估和界定提出了新要求。另一方面，对于早期HR+/HER-2-乳腺癌复发风险的临床管理一直备受关注与重视，从最初的辅助化疗到辅助内分泌治疗全过程，近年来，随着CDK4/6抑制剂和PARP抑制剂等新型靶向药物临床研究结果的公布及其适应证的相继获批，HR+/HER-2- EBC的治疗模式从传统内分泌治疗逐步演进为有选择的内分泌联合靶向的强化治疗策略，提示复发风险的精准评估指导治疗决策优化至关重要。为帮助临床医师科学、精准地评估复发风险，为患者量身定制个体化的辅助强化治疗方案，国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会结合国内外EBC临床研究进展及专家意见，形成了《HR+/HER-2-早期乳腺癌复发风险与临床管理专家共识（2025版）》，旨在为HR+/HER-2- EBC患者的复发风险分层和临床管理提供标准化参考，进一步提高患者治疗获益和生活质量，最大化治愈可能。【关键词】乳腺肿瘤；早期乳腺癌；复发风险；HR+/HER-2-；共识乳腺癌是全球女性发病率最高的恶性肿瘤。根据2024年全球癌症统计报告（GLOBOCAN），2022年乳腺癌在全球女性恶性肿瘤中发病率居首位。在中国，乳腺癌的发病率位居女性恶性肿瘤的第2位，2022年新发病例数达到35.7万。激素受体阳性（hormone receptor positive， HR+）/人表皮生长因子受体2阴性（human epidermal growth factor receptor 2 negative， HER-2-）亚型是最常见的乳腺癌亚型，占所有乳腺癌的70% ，其中初诊为早期乳腺癌（early-stage breast cancer， EBC）的患者占比高达95.2% ，复发转移是其主要致死原因。一般认为，HR+/HER-2- EBC亚型相比于HER-2+和三阴性乳腺癌预后更好，是最有可能被治愈的乳腺癌亚型。然而，近年来国家癌症中心等大样本真实世界研究发现，HR+/HER-2- EBC复发风险一直被临床所低估。即使经过传统意义上标准的内分泌治疗，Ⅱ～Ⅲ期患者术后3年复发率为15% ～18.3% ，5年复发率为11.92% ～28.59% ，伴高危因素的淋巴结阴性患者术后5年复发率达15% ，与N1期患者复发率近似。特别是HR+/HER-2- EBC的复发风险管理已经从化疗-内分泌治疗时代过渡到与靶向联合时代。随着monarchE研究、NATALEE研究以及OlympiA研究数据的相继公布，阿贝西利、瑞波西利和奥拉帕利的获批为HR+/HER-2- EBC患者带来更有效的辅助强化治疗。monarchE研究表明，细胞周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂（cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitor， CDK4/6i）联合内分泌治疗在N2+及N1伴高危因素的HR+/HER-2- EBC患者中有显著获益。NATALEE研究表明，瑞波西利联合内分泌治疗在更广泛的人群中取得了显著获益，包括N+和伴部分高危因素的N0期患者，进一步扩展了CDK4/6i的应用范围。对于携带胚系乳腺癌易感基因1/2（germline breast cancer gene 1/2， gBRCA1/2）突变的高危早期HR+/HER-2-乳腺癌患者，奥拉帕利强化辅助治疗可有效降低患者复发风险。国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会、中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会和中国抗癌协会乳腺癌专业委员会遵循国际国内权威指南及规范，参考全球专家共识，基于国内外EBC临床研究循证证据，整合多学科专家意见，共同制定本共识，旨在为HR+/HER-2- EBC患者的复发风险个体化精准分层和临床管理提供指导和参考，以帮助更广泛的Ⅱ～Ⅲ期HR+/HER-2- EBC患者降低疾病复发风险，改善生活质量，最终实现治愈。与本文有关的乳腺癌内容见附录1~8。

一HR+/HER-2- EBC患者术后复发风险在临床实践中，即使接受了标准内分泌治疗，部分HR+/HER-2- EBC患者仍存在较高的复发风险。循证医学证据表明，即使经过标准治疗，Ⅱ期HR+/HER-2-乳腺癌患者术后5年复发率为11.92% ，10年和20年远处转移率为14% ～24% 和27% ～37% ；Ⅲ期HR+/HER-2-乳腺癌患者5年复发率为28.59% ，10年和20年远处转移率为30% ～41% 和46% ～57% 。在循证医学证据日益丰富、治疗目标不断提升的背景下，临床实践有必要重新审视HR+/HER-2- EBC患者的复发风险，以优化治愈策略。

（一）EBC高复发风险界定的演变自2005年圣加伦（St. Gallen）国际乳腺癌共识首次提出临床病理分层后，乳腺癌复发风险分层体系不断演进，美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）乳腺癌指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（Chinese Anti-Cancer Association， Committee of Breast Cancer Society， CACA-CBCS）和中国临床肿瘤学会乳腺癌（Chinese Society of Clinical Oncology， Breast Cancer， CSCO-BC）诊疗指南也同步发展，基于肿瘤大小、组织学分级、年龄、脉管浸润等临床病理特征，结合分子分型与基因表达谱的评估，复发风险分层不断朝着精细化、个体化发展，多年来逐步形成了对HR+/HER-2-乳腺癌以N2～3和伴高危因素的N1患者（满足其一：T≥5 cm，G3，多基因检测高危，Ki-67≥20% ）为高复发风险患者的认知基础。中国真实世界研究证实，N2～3和伴高危因素的N1 HR+/HER-2-乳腺癌患者复发风险显著高于N0及不伴高危因素的N1患者，2年、5年和7年疾病复发及死亡风险分别高出6.47% 、14.59% 和27.73% ，高复发风险患者的复发或死亡风险达低复发风险的2倍多（HR=2.38；95% CI：1.82～3.12）。近年来，随着新型靶向药物研究的进展，如monarchE以及NATALEE研究等数据的相继发布，加速了国内外对于HR+/HER-2- EBC患者复发风险的真实世界研究探索。中国国家癌症中心发布HR+/HER-2- EBC患者大样本复发风险数据，欧美真实世界研究数据陆续在美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology， ASCO）、欧洲内科肿瘤学会（European Society of Medical Oncology， ESMO）、圣安东尼奥乳腺癌研讨会和圣加伦国际乳腺癌大会等国际会议上发布，提示既往普遍认为复发风险较低的N0和N1不伴高危因素的患者，其实际复发风险远高于预期。对于N1患者，无论是否伴其他危险因素，均具有较高的短期和长期复发或死亡风险。研究表明，广泛的N1（所有N1患者，不考虑其他危险因素）患者5年复发率可达12.8% ～15% ，7年可达17.1% ～21% 。国家癌症中心的大样本统计数据显示，10年复发率近40% 。即使不伴高危因素的N1患者（＜T3，＜G3，Ki-67＜20% 或多基因检测非高危）5年浸润性疾病复发率依然高达13.7% 。有学者对62 923例雌激素受体阳性 EBC患者进行荟萃分析发现，T1～2N1患者15年远处复发率达19% ，20年远处复发率达26% 。对于N0伴高危因素（≥T3、G3、Ki-67≥20% 、多基因检测高危等）的HR+/HER-2- EBC患者，多项真实世界研究证实其复发率显著高于N0不伴高危因素的患者，与N1患者复发风险相似甚至更高。N0伴高危因素的患者2～3年的复发率已接近10% ，5年总复发率达12.6% ～17.4% ，而N1患者总复发率为12.8% ，7年总复发率为16.9% ～25.7% ，而N1总人群复发率为18.3% ，N0不伴高危因素患者复发率仅为5.9% （数据来自2024 ASCO和2024 ESMO大会上报道的美国大样本真实世界研究）。对于既往临床关注不足的T2N0患者，比利时单中心研究显示，T2N0伴高危因素（G3，G2且Ki-67≥20% 或多基因检测高危）患者的复发率显著高于T1～2N1患者，5年复发率为15.5% ，15年复发率可达42.9% 。中国T2N0伴高危因素（G3，G2且Ki-67≥20% 或多基因检测高危）的患者其5年复发率与N1患者相似，分别为13.14% 和14.2% 。对于仅伴单一高危因素的N0患者，亦有多项研究报道揭示其复发风险。TAILORx研究结果表明，T1～2N0伴基因高危患者即使接受标准化疗和内分泌治疗，5年复发率仍高达9% ，12年内有19% 的患者面临疾病复发。一项单中心回顾性研究揭示了Ki-67≥20% 的N0患者5年疾病复发率为16% ，是Ki-67＜10% （8% ）和Ki-67 10% ～19% （6% ）患者的2～3倍。真实世界前瞻性、多中心PreFace研究结果显示，N0伴G3患者的5年复发率可达15% ；一项回顾性研究结果表明，N0伴Ki-67＞20% 、 G3 或 T2～3的EBC患者6年复发率分别为13.2% 、15.6% 和13.6% ，均显著高于N0不伴高危因素的患者（P＜0.05）。中国国家癌症中心发布的28 623例中国HR+/HER-2- EBC患者的复发风险真实世界研究数据，首次揭露2013—2022年近10年来中国EBC患者复发风险数据。中国患者较为年轻（诊断时中位年龄为49.0岁），且90% 患者接受了辅助内分泌治疗。研究按是否为NATALEE入组人群［N+和N0伴高危因素（≥T3，G3，G2且Ki-67≥20% ，因多基因检测在中国未获批，故未纳入统计）］划分为高风险组（NATALEE-eligible组）和低风险组（Non-NATALEE组，N0且至少含以下任1项：T1，T2及G1，或T2 及G2且Ki-67＜20% ），研究显示，高风险组患者的复发风险是低风险组患者复发风险的3倍（HR=3.03，95% CI：2.73～3.37，P＜0.000 1），术后5年的无浸润性疾病生存（invasive disease-free survival， iDFS）率仅81.37% ；亚组分析显示，整体N1患者5年iDFS率为85.80% ，复发风险是N0不伴高危因素患者复发风险的2.3倍（HR=2.30， 95% CI：2.04～2.58，P＜0.000 1），即使是T2N0伴高危因素患者，5年、7年和10年的iDFS率也仅为86.86% ，79.81% 和63.01% ，复发风险是N0不伴高危因素患者的2倍多（HR=2.01，95% CI：1.70～2.38，P＜0.000 1）。中国HR+/HER-2- EBC患者的真实世界复发风险情况见表1。循证医学证据的发展逐步改写既往认为的N2～3和伴高危因素的N1患者具有高复发风险的界定，形成N+患者和伴高危因素的N0患者均有较高复发风险的新认知标准。指南也随之对具有较高复发风险患者的界定标准进行更新。NCCN指南2024年第5版将符合NATALEE研究入组标准纳入风险分层考量，任意淋巴结阳性状态或N0伴下列因素之一：T3、T2同时G3或G2伴基因高风险/Ki-67≥20% 的患者可考虑3年瑞波西利治疗。2025版CACA-CBCS指南也将NATALEE研究入组标准纳入风险分层考量。2025版CSCO-BC指南对患者的危险因素分层进行合理调整，重新区分患者的高、中、低风险。其中，中高复发风险患者为：N+、T3~4N0、T2N0且伴临床危险因素或伴基因高风险的患者。国内外指南、共识关于高复发风险界定演进历程见附录5。

（二）EBC复发风险评估方法演进历程随着更多临床研究的深入和新技术的临床应用，HR+/HER-2- EBC的复发风险评估体系正不断完善。关于复发风险因素，目前国内外指南和共识复发风险评估体系以淋巴结转移数量为核心，综合肿瘤大小、组织学分级、Ki-67指数、年龄及多基因检测（如21基因、70基因和PAM50等）等多维度评估患者术后复发风险。与此同时，一些新兴的生物标志物［如循环肿瘤DNA（circluting-tumor DNA， ctDNA）］在HR+/HER-2- EBC复发风险评估体系中的价值逐步体现。现有证据表明，ctDNA阳性患者复发风险显著高于ctDNA持续阴性人群，且ctDNA监测微小残留病灶较影像学监测可以提前8～12个月发现肿瘤残留或复发。随着更多数据的积累，ctDNA有望成为新的复发风险评估因素并纳入到风险评估体系中。此外，人工智能等新技术的快速发展，为乳腺癌复发风险的精准预测提供了新方向。基于人工智能的风险预测模型可通过整合临床病理特征、基因组学、影像组学等多模态数据，优化个体化风险评估。未来，多模态生物医学数据（如基因组、影像组学、ctDNA等）与人工智能技术的深度整合，可能会催生出更多个体化的复发风险评估体系，这必将成为乳腺癌精准诊疗的发展方向。这一趋势将推动乳腺癌诊疗模式的全面升级，助力降低复发风险、提高患者生存质量，并最终实现治愈目标。

二HR+/HER-2- EBC术后全身治疗世界卫生组织指出，早期发现并接受规范治疗的乳腺癌患者具有较高的治愈可能性。5年无病生存（disease free survival， DFS）率和总生存率是评估治愈效果的重要指标。随着循证医学证据的不断积累，治疗人群的选择也需相应调整。针对HR+/HER-2- EBC，OlympiA研究表明，携带gBRCA1/2突变的高危HR+/HER-2- EBC患者可选择PARPi辅助治疗；monarchE和NATALEE研究表明，部分伴有高危因素的HR+/HER-2- EBC患者可以从CDK4/6i辅助治疗中获益。此外，中国乳腺癌患者的中位诊断年龄为49岁，比西方患者更年轻，且60% 在绝经前确诊。年轻患者通常承担着重要的社会和家庭责任，治愈后仍有较强的职场需求。因此，对治疗目标的要求更高，迫切希望提高长期DFS与生活质量，实现治愈。在根治性手术治疗后，应评估全身辅助治疗的必要性。术后全身辅助治疗旨在降低复发风险并提高生存率。治疗决策应基于个体化的复发风险评估、肿瘤病理学的分子分型以及对不同治疗方案的预期反应性。医生应根据患者的分子分型、复发风险和既往术前治疗的情况，选择合适的辅助性化疗、内分泌治疗、靶向治疗等，以及是否采用和选择何种强化治疗。

（一）辅助化疗可对HR+/HER-2- EBC患者现有的分期分型体系进行补充，以预测患者生存及治疗疗效，指导辅助化疗决策。多项临床研究均表明，多基因检测工具有助于指导辅助化疗决策，对于不具备条件或不愿意接受多基因检测的患者，是否进行辅助化疗应综合考虑肿瘤的临床病理学特征、患者生理条件和基础疾病、患者的意愿、化疗的可能获益和不良反应等进行决策（术后辅助化疗决策见附录6）。

（二）辅助内分泌治疗内分泌治疗是HR+/HER-2- EBC患者的重要治疗基础。初始辅助内分泌治疗包括他莫昔芬（tamoxifen， TAM）和芳香化酶抑制剂（aromatase inhibitors， AI）治疗5年，中高危患者需在此基础上延长辅助内分泌治疗，绝经前患者则需加用卵巢功能抑制剂（ovarian function suppression， OFS）。近年来，CDK4/6i的辅助治疗探索为HR+/HER-2- EBC治疗格局带来了重大变化。monarchE研究证实，阿贝西利联合内分泌治疗可显著降低高危患者的复发风险，其适应证局限于≥4枚淋巴结阳性或1～3枚淋巴结阳性伴高危因素的患者群体。NATALEE研究进一步拓展了CDK4/6i的临床应用范围，证实瑞波西利联合内分泌治疗可使更广泛的Ⅱ～Ⅲ期高复发风险患者获益，其适用人群包括所有淋巴结阳性患者以及具有高危临床病理特征的淋巴结阴性患者。此外，对于携带gBRCA1/2突变的高危HR+/HER-2- EBC患者，PARPi奥拉帕利可作为辅助强化治疗的选择方案。1. 内分泌辅助治疗：EBC内分泌治疗的个体化方案需基于绝经状态、分子特征及复发风险综合制定。对于绝经后患者，EBCTCG荟萃分析显示，AI较TAM显著降低术后10年复发风险，且5年AI治疗的生存获益具有持续效应。ATAC研究10年随访数据进一步证实，AI组的DFS率和远处复发时间均显著优于TAM组（DFS率：68% 和62% ，P＜0.001）。此外，TAM 2～3年之后序贯依西美坦到5年，也是一个疗效确定的治疗方案，36个月的随访显示，iDFS率为91.4% （95% CI：87.7% ～95.1% ）。对于绝经前患者，TAM或AI联合OFS是辅助内分泌治疗的标准方案，可显著降低复发风险。SOFT/TEXT联合分析表明，AI联合OFS较TAM联合OFS显著改善12年DFS率（80.5% 和75.9% ，HR=0.79），15年更新结果显示出一致获益，AI联合OFS与TAM联合OFS的DFS率分别为74.9% 和71.3% （HR=0.82；95% CI：0.73～0.92）。荟萃分析证实，对于绝经前患者，AI联合OFS在所有亚组中均优于TAM；对于绝经后患者，AI单药在所有亚组中均优于5年TAM。对于初始内分泌治疗满5年且耐受良好的患者，延长治疗可进一步改善预后。ATLAS和aTTom研究均表明，TAM治疗延长至10年可使复发风险降低25% ～30% ，尤其适用于淋巴结阳性或组织学分级高的绝经前较高风险患者。MA.17R、NSABP‑B42和AERAS研究结果显示，AI辅助内分泌治疗满5年后，继续AI治疗5年与安慰剂组相比，显著降低乳腺癌相关复发风险。2. 内分泌联合靶向治疗：新型靶向治疗药物CDK4/6i和PARPi的应用，显著改善了HR+/HER-2- EBC的治疗模式，从单一内分泌治疗转变为联合靶向治疗，为患者带来突破性生存获益。患者在标准内分泌治疗的基础上加用CDK4/6i可以显著降低其复发风险。monarchE研究首次证实阿贝西利对淋巴结阳性患者的显著疗效，仅适用于≥4枚淋巴结阳性或1～3枚淋巴结阳性且肿瘤组织学分级为3级或肿瘤≥5 cm的HR+/HER-2- EBC患者的治疗。而NATALEE研究进一步扩展CDK4/6i的适用人群，在广泛的Ⅱ～Ⅲ期患者（ⅡA期N0患者需G3，或G2且Ki-67≥20% ，或多基因检测高危）中探索瑞波西利联合AI辅助治疗3年的疗效与安全性。与monarchE研究不同，NATALEE研究纳入所有淋巴结阳性和淋巴结阴性伴高危因素患者，2024年更新的4年随访数据显示，瑞波西利联合AI辅助治疗可带来显著iDFS获益，瑞波西利组和对照组之间的iDFS绝对获益进一步扩大，绝对获益达4.9% （88.5% 和83.6% ，HR=0.715，P＜0.000 1），并且在N0、N+及Ⅱ、Ⅲ期患者亚组中也观察到一致获益。基于NATALEE研究阳性结果，美国食品药品监督管理局、欧洲药品管理局和我国国家药品监督管理局已批准瑞波西利联合AI作为高复发风险的HR+/HER-2- Ⅱ～Ⅲ期EBC患者的辅助治疗。《NCCN乳腺癌指南》2024年第5版也随之更新，首次将瑞波西利正式纳入EBC的辅助治疗：对于有任何淋巴结转移，或无淋巴结转移但肿瘤大小＞5 cm，或肿瘤大小2～5 cm且为2级（伴基因高风险或Ki-67≥20% ）或3级的患者，可以考虑使用瑞波西利联合AI进行为期3年的治疗（第1类，首选）。2025版CACA-CBCS指南也将NATALEE研究入组标准纳入风险分层考量。2025版CSCO-BC指南也随之更新，对患者的危险因素分层进行了合理调整，重新明确患者的高、中、低复发风险；同时将符合NATALEE研究入组标准纳入风险分层考量，中高复发风险标准进一步拓宽；对于N+患者、T3～4N0、T2N0且伴临床危险因素或伴基因高风险的中高复发风险患者，Ⅱ级推荐新增AI联合瑞波西利治疗。在HR+/HER-2-乳腺癌患者中，gBRCA1/2基因突变率相对较低，但携带gBRCA1/2突变的高危EBC患者复发风险显著增加。OlympiA研究和NATALEE研究等为这类患者提供了PARPi或CDK4/6i强化治疗的策略。对于携带gBRCA1/2突变的高危患者，目前推荐使用奥拉帕利进行为期1年的辅助强化治疗。2024年OlympiA研究结果更新显示，接受奥拉帕利治疗的HR+患者，其iDFS和无远处疾病生存持续获益，奥拉帕利组6年iDFS率为77.5% ，较安慰剂组提高了9.8% ，降低了31.9% 的浸润性疾病复发或死亡风险（HR=0.681，95% CI：0.437～1.051）。基于此，奥拉帕利已于2025年1月初在国内获批新适应证，用于接受过新辅助或辅助化疗的携带致病或疑似致病gBRCA突变、HER-2-早期高风险乳腺癌成人患者的辅助治疗。当下，临床实践中应更多地思考如何平衡CDK4/6i和奥拉帕利的使用顺序和时机。在2025年的St. Gallen专家共识投票中，更多专家倾向于将这两种药物序贯使用，以避免联合使用可能带来的不良反应，从而有效降低患者的复发风险。对于这类患者的治疗，临床领域仍存在较大的探索空间。CDK4/6i和PARPi等分子靶向药物的临床应用，推动了HR+/HER-2- EBC治疗的精准化变革，并显著改善了不同风险分层患者的治疗结局。基于monarchE、NATALEE和OlympiA研究等关键性临床研究的阳性结果，这些新型靶向药物已被纳入临床实践指南，为HR+/HER-2- EBC的个体化治疗策略提供了高级别循证医学证据，推动该领域治疗模式向更精准化和获益最大化的方向发展。针对HR+/HER-2- EBC患者的具体治疗推荐方案详见表2。

三HR+/HER-2- EBC患者的随访与依从性管理近年来，乳腺癌诊疗领域蓬勃发展，特别是HR+/HER-2- EBC患者的治疗。这类患者主要通过手术、放疗等局部治疗以及术后辅助内分泌全身治疗进行管理，5年DFS率进一步提升，逐渐呈现慢病化管理趋势。在此背景下，长期随访与治疗依从性管理成为改善预后的关键环节。《应用与健康管理指南（2022版）》和《ESMO乳腺癌临床实践指南（2024）》等国内外指南提出了详细的患者随诊随访路径和管理方案，同时阐述了对乳腺癌不同分子分型的治疗策略，指导临床医师为乳腺癌患者提供全方位的健康管理，及时发现和处理治疗过程中可能出现的问题，以确保患者的生活质量，实现患者长期生存。《泛亚洲适应性ESMO临床实践指南（2024版）》和NCCN指南（2025年第4版）则进一步指导患者随访管理，两部指南均强调个性化随访策略，重点关注复发监测、治疗不良反应管理、心理社会支持及健康行为干预，以优化乳腺癌幸存者的长期生存质量。

（一）随访管理1. 基本随诊随访建议：目前尚无大型随机对照研究以支持可平衡患者需求和成本效益的随诊随访方案，临床多依据实际经验制定随诊随访频率。国家卫生健康委员会《中国乳腺癌随诊随访与健康管理指南（2022版）》建议的随诊随访内容和频率如下，供临床结合患者实际情况个体化选择。临床体检：最初2年每3～6个月1次，其后3年每6个月1次，5年后每年1次；乳腺超声：每6个月1次；乳腺X线：每年1次；胸片或胸部CT：每年1次；腹部超声：每6个月1次，3年后改为每年1次；存在腋窝淋巴结转移4枚以上等高危因素的患者，行基线骨扫描检查，必要时全身骨扫描每1～2年1次；血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测可每6个月1次，3年后每年1次；应用TAM的患者建议每年进行1次妇科检查，并结合其他临床检查项目，患者随诊随访评估指标汇总见附录7 。2. 加强随诊随访建议：虽然多种临床治疗方案有助于降低患者复发风险，但当患者在随诊随访期间出现以下任何一种症状和体征时，如新发肿块、骨痛、胸痛、持续性头痛、呼吸困难或腹部疼痛等，提示可疑复发，应立即就诊并进行相关检查；若怀疑局部复发，则应进行细胞或组织病理学检查（附录8）。

（二）依从性管理1. 依从性管理的重要性HR+/HER-2-乳腺癌患者的内分泌及靶向治疗依从性对长期预后至关重要，依从性不佳会降低治疗效果，进一步增加疾病复发转移风险。目前依从性普遍较低的主要原因是医患双方对治疗重要性认知不足，导致患者在出现不良反应时过早停药。尤其对于接受CDK4/6i治疗的患者，坚持足疗程治疗是改善预后的重要因素，不建议轻易停药。若患者无法耐受标准剂量，可考虑采取减量策略，现有研究表明，阿贝西利和瑞波西利剂量调整可在不影响疗效的前提下改善耐受性。2. 药物相关不良反应管理和提高治疗依从性药物相关不良反应也是治疗依从性降低的主要原因之一。接受化疗、内分泌治疗的乳腺癌患者，其雌激素水平大幅下降，导致血脂异常和心血管死亡风险显著增加。此外，雌激素水平的降低还可能导致骨密度下降，进一步加重骨质疏松和增加骨折风险。内分泌治疗的上述不良反应严重影响了患者生活质量和服药依从性。因此，建议接受AI或OFS的患者定期评估骨密度，同时在AI类药物的选择上，《乳腺癌随访及伴随疾病全方位管理指南》推荐优选对血脂和骨影响较小的甾体类AI药物。值得注意的是，在联合应用新型靶向药物CDK4/6i时，也需要充分了解其药物特性，做好不良反应管理，具体不良反应管理见表3。血液学不良反应（中性粒细胞减少症和贫血等）是CDK4/6i最常见的不良反应。但不同的CDK4/6i不良反应谱也存在一定差异，如阿贝西利在早期治疗中腹泻、疲劳、恶心等可感知的不良反应更为常见，对患者的生活质量有不良影响，而瑞波西利在患者可感知的不良反应方面存在优势，因此对于部分患者（如胃肠功能欠佳或对生活质量重点关注的患者），建议优先选择瑞波西利。3. 特殊人群管理（1）老年患者：用于老年人群时，瑞波西利、阿贝西利均无需调整剂量，建议在医师指导下使用。奥拉帕利同样无需调整起始剂量，但针对75岁及以上患者的临床数据有限。（2）肾功能损伤患者：不同药物在肾功能损伤人群应用原则如下：①瑞波西利：轻度或中度肾损害患者无需调整剂量。对于重度肾损害患者，推荐的起始剂量为本品200 mg。尚未在重度肾损害乳腺癌患者中研究本品。②阿贝西利：轻度或中度肾功能损伤患者使用阿贝西利无需整剂量。尚无在重度肾功能损伤、终末期肾脏疾病或接受透析的患者中阿贝西利的用药数据。重度肾功能损伤患者应慎用阿贝西利，并密切监测不良反应。③奥拉帕利：轻度肾功能损害的患者可使用奥拉帕利，且无需调整剂量；对于中度肾功能损害的患者，推荐剂量为200 mg，每日2次；尚无本品用于重度肾功能损害或终末期肾病患者安全性和药代动力学数据，不推荐使用。（3）肝功能损伤患者：不同药物在肝功能损伤人群应用原则如下：①瑞波西利：轻度肝损害（Child-Pugh A级）患者无需调整剂量。本品在中度（Child-Pugh B级）和重度肝损害（Child-Pugh C级）患者中的暴露量可能增加，本品推荐起始剂量为400 mg每日1次。②阿贝西利：轻度（Child-Pugh A级）或中度（Child-Pugh B级）肝功能损伤患者使用阿贝西利无需整剂量。在重度（Child-Pugh C级）肝功能损伤患者中，建议降低给药频率至每日1次。③奥拉帕利：轻度或中度肝功能损害（Child-Pugh分级 A或 B级）患者无需调整剂量。尚无本品用于重度肝功能损害（Child-Pugh C级）患者的安全性和药代动力学数据，不推荐使用本品。4. 健康相关生活质量对依从性的影响乳腺癌患者的健康相关生活质量与用药依从性密切相关。WHO将个人对生活的感知和满意度以及对其功能健康水平的总体评价定义为生活质量。中国HR+/HER-2- EBC患者具有发病年龄更低的特征，既往研究发现对于更年轻的乳腺癌患者，情绪和身体健康与生存期呈正相关，但疾病本身可能显著影响其生活质量，尤其在身体疼痛、社会功能和心理健康等方面。针对这部分患者的特殊临床需求，亟需制定兼顾疗效与生活质量的优化治疗方案。应鼓励患者保持健康的生活方式，包括定期锻炼、避免超重和尽量减少酒精摄入。同时关注患者的心理需求，包括与工作、家庭和性健康相关的问题。可以结合患者报告结局，对患者生活质量进行综合评估，为医师的诊断治疗提供更加全面的参考。在用药选择上可以优选患者生活质量得以维持和改善的药品。临床专家针对化疗和内分泌药物的经验较为丰富，而对于不同CDK4/6i而言，患者在生活质量上的表现也存在差异。瑞波西利可维持患者身体功能，在全球健康状态上随时间推移对患者无显著影响，获得ESMO-MCBS的A级评分。最后，加强患者教育与医患沟通也至关重要，通过可视化工具（图文手册、短视频等）让患者意识到潜在的复发风险及继续治疗的必要性，强调坚持治疗可降低远期复发及转移风险。如有条件，可考虑对用药患者提供可视化用药方案、建立用药提醒系统（如手机App），以减少患者漏服率；同时为患者提供不良反应管理建议，帮助患者选择合适的用药策略，提高用药依从性，从而降低复发风险。乳腺癌患者的全程随访和长期管理依赖于肿瘤科、心内科、精神科、康复科等多学科团队诊疗模式的紧密协作。术前可指导合理治疗策略的选择（如新辅助治疗的决策）以及手术方式的确定；术中需依据临床分期、患者身体状况等因素个性化选择手术方案；术后则重点在于综合分子分型（如ER/PR/HER-2状态、Ki-67指数）、新辅助治疗效果、患者年龄（尤其≥70岁）、肿瘤大小、淋巴结转移情况、基因检测结果、耐受性及特殊病理类型等多重因素，参照相关指南优化辅助治疗方案（包括化疗、内分泌治疗及靶向治疗）。积极推进多学科诊疗模式可进一步优化诊疗模式，提升肿瘤诊疗水平，帮助患者制定个体化随访和管理计划，从而提高HR+/HER-2- EBC患者的依从性，实现HR+/HER-2-早期患者“治愈疾病”与“改善生活质量”的双重目标。

四总结循证医学的发展促进了临床医师对于HR+/HER-2- EBC复发风险的认知，同时也推动着复发风险界定的持续优化。国内外指南（如NCCN 2024、CACA-CBCS 2025、CSCO-BC 2025）根据最新循证证据结合基因特征和临床病理指标重新界定复发风险人群，将N0伴高危因素（≥T3、G3或T2且G2伴Ki-67≥20% /多基因检测高危）及更广泛的N+人群界定为中高复发风险患者，优化辅助强化治疗策略，降低患者复发风险。另外在中国EBC患者的临床管理中，需特别关注其发病年龄较轻、社会及家庭角色复杂的特点。因此，治疗策略应在强化疗效的同时，兼顾生活质量的维护——通过优化药物选择以减少治疗相关不良反应、整合多学科协作管理、实施个体化随访，并借助动态风险评估工具平衡治疗强度与患者耐受性。最终，在降低复发风险与保障生存质量的双重目标下，推动患者迈向全面治愈。

参考文献略。

责任编辑 | 殷宝侠审核发布 | 苏在明终审 | 代小秋

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