CSOBMR：维生素D及其类似物的临床应用共识（2025版）--2

维生素D临床应用

维生素D缺乏

预防维生素D缺乏最经济、安全、有效的方法是增加日晒，我国多数地区在初夏至秋末季节，于上午10点至下午3点间，裸露四肢日晒15~30 min，每周2~3次，即可预防维生素D缺乏。某些食物如多脂野生海鱼和晒干的蘑菇富含维生素D，其他食物如动物肝脏、蛋黄、瘦肉、牛奶、鱼肝油、乳酪、坚果等食物也含少量维生素D［17,136］。但由于日常食物中的维生素D含量有限，难以满足人体所需，故而当日晒不足时，建议给予维生素D补充剂进行弥补。

对于日晒不足者，可以选用维生素D2 或维生素D3补充剂，二者在疗效和安全性方面无显著性差别。我国营养学会推荐不同年龄段每日维生素D的补充剂量详见表3(2023版中国居民膳食营养素参考摄入量)。美国国家医学院（Institute of Medicine，IOM）推荐维生素D摄入量为每天400 IU至800 IU，可耐受的最高摄入量为每天4 000 IU；需要注意的是，当每日补充维生素D剂量大于10 000 IU时，需警惕安全性隐患［137-138］。有研究显示，每日口服补充2 000 IU维生素D或每半年肌肉注射60万单位维生素D可将血清25OHD浓度提高大约10 ng/mL［139-140］。因此，对于维生素D缺乏或不足者，可首先尝试每日口服800~2 000 IU维生素D。若依从性不佳，也可一次性补充数日、一周甚至一个月的总剂量。对于肠道吸收不良或依从性差者，可选择肌肉注射维生素D制剂［141］，首次尝试剂量可为20~60万单位，由于肌肉注射维持时间较长，可每半年肌肉注射一次。建议根据患者情况，个体化补充维生素D制剂，首选每日口服补充的方法。无论口服还是肌肉注射维生素D，建议启动维生素D补充后2~3个月，酌情检测血清25OHD水平，以判断疗效和调整剂量，建议血清25OHD浓度应至少达到20 ng/mL，最好达到30 ng/mL以上为宜［17］。

值得注意的是，以上推荐量适用于基本健康人群。肠道吸收不良综合征患者和正在使用加速维生素D代谢药物的患者，可能需要补充更高剂量的维生素D，可以为常规剂量的2~3倍。建议肥胖儿童和成人，使用抗惊厥药、糖皮质激素、抗真菌药和抗艾滋病药物的患者，需要补充同年龄段2~3倍的维生素D剂量。对于原发性甲状旁腺功能亢进症合并维生素D缺乏的患者，建议在医生指导下，密切监测血清钙水平时，酌情考虑补充小剂量维生素D，以保护骨骼，同时减少术后骨饥饿综合征的发生［142］。合并“肾外”产生1,25(OH)2D 的疾病（如结节病、结核病）的患者，不建议常规补充维生素D，以免加重高钙血症。另外，不能用活性维生素D或其类似物来纠正维生素D的营养缺乏。

骨质疏松症

对于维生素D缺乏或不足的骨质疏松症患者，参照上述维生素D缺乏人群的补充策略进行维生素D的补充，将血清25OHD水平维持在30 ng/mL以上为宜。对于具有高跌倒风险的老年人，首选每日小剂量的补充方案，不建议间歇性或单次口服补充超大剂量维生素D，研究显示该补充方式导致老年人跌倒与骨折风险升高［143］。

活性维生素D及其类似物适用于肾脏1α羟化酶功能减弱的人群，尤其推荐用于年龄65岁及以上人群、肾小球滤过率低于60 mL/min者或存在1α羟化酶减少者［144］。活性维生素D可显著提高肠钙吸收率，促进正钙平衡，减少继发性甲状旁腺功能亢进风险，减少骨吸收，进而增加骨密度、降低跌倒风险，降低椎体及非椎体骨折风险［145］。活性维生素D可与双膦酸盐或地舒单抗等抗骨吸收药物联合应用，但不建议与特立帕肽或阿巴洛肽联合使用，以免增加高钙血症的风险。

临床常应用的活性维生素D及其类似物包括骨化三醇、阿法骨化醇及艾地骨化醇。推荐剂量为骨化三醇0.25~0.5 μg/日，阿法骨化醇0.25~1.0 μg/日，艾地骨化醇0.75 μg/日。若骨质疏松症患者伴有维生素D缺乏，可给予补充维生素D以纠正营养不足，同时联用活性维生素D或其类似物以发挥治疗骨质疏松效应。研究表明骨化三醇和阿法骨化醇还可显著改善肌肉力量与平衡功能，降低老年人跌倒风险［146］。艾地骨化醇作为新型活性维生素D类似物，因与维生素D结合蛋白亲和力强且不易被24-羟化酶降解，其血清半衰期更长，在体内产生更持久有效的抗骨吸收作用，能提升腰椎及全髋部位骨密度，改善肌力和平衡［147］，且饮食钙摄入量超过500mg/日时，无需额外补充钙剂。

值得关注的是，不能依据血清25OHD浓度调整活性维生素D及其类似物剂量，应综合考虑血清钙、24小时尿钙及PTH水平，调整活性维生素D剂量，以防药物过量导致高钙血症、高尿钙症甚至肾结石的风险增加［148］。

骨质疏松性骨折

一项RCT研究显示，每年口服50万单位维生素D增加跌倒和骨折风险［149］。另一项RCT研究显示，每月口服补充6万IU维生素D与每月补充2.4万 IU比较显著增加了跌倒发生率［150］。因此，对于骨质疏松性骨折风险较高的老年患者，建议采用持续小剂量维生素D补充方案，避免使用大剂量冲击给药模式。

对于已发生骨质疏松性骨折患者，补充维生素D有助于改善预后。大型队列研究提示维生素D缺乏与骨不连风险增加相关［151］。RCT研究表明，髋部骨折后每日补充800 IU维生素D联合康复训练，可使术后6个月Harris髋关节评分显著提高［152］。挪威队列研究结果显示，维生素D缺乏患者骨折术后1年内再骨折风险增加1.8倍，该研究结果同时显示，术前口服100 000 IU维生素D能将术后30 d并发症的发生率降低［153］，不过，这种间歇性大剂量补充方案对于跌倒风险较高的老年人群可能并不适用。由于缺乏大型RCT研究，补充维生素D对骨折愈合的影响尚不清楚。对于维生素D严重缺乏者，建议骨科围术期积极补充维生素D，推荐骨质疏松性骨折患者围术期血清25OHD水平维持在30 ng/mL以上。

佝偻病/骨软化症

需保证足够的维生素D与钙营养以预防营养缺乏性佝偻病/骨软化症，预防剂量参照中国营养学会2023年推荐膳食维生素D参考摄入量（表3）。

对于营养性维生素D缺乏性佝偻病/骨软化症患者，如从未补充过维生素D，血清25OHD水平常小于10 ng/mL,需给予比预防剂量更大的治疗剂量维生素D，具体方案如下：0~1岁的儿童先给予大剂量（2 000 IU/日或50 000 IU/周），6周后在血25OHD水平超过30 ng/mL后，减为维持量400~800 IU/日。1～18岁先给予大剂量（2 000 IU/日或50 000 IU/周），6周后减为维持量600~1 000 IU/日。成人先给予大剂量（6 000 IU/日或50 000 IU/周），6周后减为维持量1 500~2 000 IU/日［154］。但应注意维生素D不要剂量过大，因其可在脂肪中蓄积，剂量过大可能导致长时间的高钙血症和高尿钙症。胃肠吸收不良者需要口服维生素D的剂量更大，或建议采用肌肉注射方式。同时建议佝偻病/骨软化症患者适当补充钙剂，以保证人体每日钙需要量，推荐元素钙补充量为：出生~3岁400~800 mg/d，4~10岁800 mg/d，成人800~1 200 mg/d，孕妇及哺乳妇女1 200 mg/d。建议监测血钙浓度及24 h尿钙排出量，以帮助调整维生素D摄入剂量。

对于PDDR或VDDR Ⅰ型的治疗，在活性维生素Ｄ及其类似物上市之前，通常用普通维生素D 2~10万IU/日，但效果不好且易致维生素Ｄ蓄积中毒。目前常采用阿法骨化醇0.5~1.5 μg/日或骨化三醇0.5~2.0 μg/d治疗，同时补充适量钙剂。活性维生素D治疗能使PDDR完全痊愈，患儿的生长速度趋于正常［48］。VDDR Ⅱ型患者，由于体内维生素D受体抵抗，需要更大剂量阿法骨化醇或骨化三醇治疗，对于VDR完全缺失的患者，阿法骨化醇或骨化三醇可能无效，需要口服大剂量钙剂，甚至需要静脉补充钙剂以维持血钙稳定。

FGF23相关低血磷性佝偻病／骨软化症的治疗需要给予磷制剂和活性维生素D。采用中性磷酸盐溶液补充磷，推荐每日元素磷剂量为20~40 mg/日/kg体重，分4~6次口服。骨化三醇 20~40 ng/日/kg体重，分2次服用。如使用阿法骨化醇，其剂量约为骨化三醇的1.5倍。通常无需补钙，除非存在显著的钙摄入不足。治疗中需注意监测血钙磷、尿钙磷和血PTH水平，以调整药物剂量［155］。相较于传统治疗，FGF23的单克隆抗体（布罗索尤单抗），可直接中和体内的FGF23，促进肾小管对磷的重吸收和促进1,25(OH)2D的生成，在提高血磷水平和改善佝偻病方面均有显著疗效［156-157］。

甲状旁腺功能减退症

甲状旁腺功能减退症（hypoparathyroidism，简称甲旁减）是一种少见的内分泌疾病，因PTH产生减少导致钙、磷代谢异常，以低钙血症、高磷血症伴PTH水平降低或在不适当的正常范围内为特征，常表现为肢体麻木等感觉异常、手足搐搦、甚至癫痫发作，可合并颅内钙化及低钙性白内障等慢性并发症［158］。甲状腺手术是导致成年起病甲旁减的最常见病因，其经典治疗为长期口服钙剂和维生素D制剂［158-159］。

对于合并维生素D不足的甲旁减患者，建议同时补充维生素D，以维持血25OHD充足状态［159］，用量参考一般人群剂量及25OHD目标，以使血钙更趋稳定，且为肾外组织合成1,25(OH)2D提供充足底物。为了纠正低钙血症，需要每日补充元素钙1.0~3.0 g（分次服用），多数患者需联合使用维生素D制剂，建议首选活性维生素D或其类似物，其次为大剂量维生素D，根据血钙及24 h尿钙水平调整药物剂量，目标为维持空腹血钙浓度正常低值或略低于正常低值，需注意避免高尿钙症［158］。多种维生素D制剂治疗甲旁减的常用剂量如下［158-160］：

①骨化三醇［1,25(OH)2D3］：常用剂量为0.25~3.0 μg/d，也有患者需要更大剂量。因其半衰期短，剂量超过0.75 μg/d时建议分次服用；停药后作用消失较快（2~3 d）。对肝、肾功能损害者均有效。

②阿法骨化醇［1α(OH)D3］：常用剂量为0.5~6.0 μg/d，其升高血钙的作用弱于骨化三醇，剂量大约为骨化三醇的1~2倍，停药后作用消失时间约需1周，可分次或单次服用。

③维生素D：由于高浓度25OHD可直接激活维生素D受体发挥作用［161］，在难以获得活性维生素D时，也可使用维生素D3或D2治疗。由于甲旁减患者PTH作用缺乏，常需要很大剂量的维生素D才足以纠正低钙血症，且不同患者间剂量差异较大，剂量范围1万~20万IU/d［162］，维生素D3作用或强于维生素D2［1］。维生素D半衰期长（2~3周），使用剂量较大时可在脂肪组织内蓄积，停药后需要较长时间（2周~4个月）才能被清除，因此需警惕高钙血症风险［158］,现在已经较少使用。

④双氢速变固醇（dihydrotachysterol）：常用治疗剂量为0.3~1.0 mg/d（每日一次），停用后作用消失时间约为1~3周。国内目前无此制剂。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是由于慢性肾脏病导致矿物质及骨代谢异常综合征，表现为钙、磷、PTH和维生素D代谢异常，骨骼疾病，血管及软组织钙化等［163］。其中骨骼疾病可有骨质疏松、骨软化、骨硬化、低动力性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进症（secondary hyperparathyroidism，SHPT）等多种表现，维生素D代谢异常是CKD-MBD的核心机制之一。

CKD患者普遍存在维生素D缺乏，与低骨密度、肌力下降及髋部骨折风险增加相关［164］。补充维生素D，可降低PTH，减少SHPT风险。CKD患者中维生素D推荐量与普通人群相似，建议血25OHD水平至少达到20 ng/mL［165］。

常用于CKD-MBD患者的活性维生素D及其类似物主要包括骨化三醇及其类似物（帕立骨化醇、度骨化醇、马沙骨化醇和阿法骨化醇等），由于CKD-MBD患者血钙、磷和PTH间关系复杂，应用活性维生素D时，应动态观察血钙、磷和PTH变化，以综合判断，建议尽可能使钙、磷和PTH水平达到目标范围［166-167］。对于CKD G3~G5期未血透患者，全段PTH（intact PTH，iPTH）水平轻中度升高是机体的适应性反应，建议积极控制高磷血症、低钙血症，避免高磷饮食，注意纠正维生素D缺乏，酌情使用活性维生素D及其类似物［168］。当CKD G4~G5期非透析患者发生严重而进展性的SHPT时，可酌情使用骨化三醇或其类似物，但应严密监测血钙磷及PTH水平，避免造成高钙血症和高磷血症的加重［166-167］。对CKD G5D期患者，如果iPTH水平超出目标范围，建议使用活性维生素D或其类似物,使iPTH 维持在目标范围，即正常值上限的2~9倍，但要注意避免高钙血症和高磷血症的加重［163,169］。如活性维生素D及其类似物不能控制SHPT时，可酌情加用拟钙剂。对药物治疗不能控制的严重继发性或三发性甲状旁腺功能亢进症，建议外科就诊，行手术治疗［166-167］。

对于接受肾移植后的CKD-MBD患者，因疾病、使用抗排异反应的药物等，常合并骨质疏松症［170］，建议采用同一般人群相同策略纠正维生素D缺乏。骨化三醇和阿法骨化醇等活性维生素D制剂有增加骨密度、减少骨折风险的作用［171］。对于伴有骨质疏松的肾移植患者，建议酌情给予活性维生素D或其类似物治疗。

皮肤疾病

活性维生素D类似物在多种皮肤疾病治疗方面发挥重要作用，其通过与皮肤中的VDR结合，调控角质形成细胞增殖分化、减轻炎症反应、促进皮肤屏障修复。治疗皮肤疾病常用的活性维生素D类似物为外用剂型，包括卡泊三醇、他卡西醇等，其是银屑病、白癜风等皮肤病治疗方案的重要部分，在掌跖角化病等皮肤病治疗中也具有一定治疗潜力。

建议外用活性的维生素D类似物作为银屑病的优选治疗方案［172］。在点滴状银屑病中，推荐外用他卡西醇；在轻度斑块型银屑病中，外用活性维生素D类似物是治疗的首选方案，其不良反应相对较少，可作为长期管理方案；针对局限性脓疱型银屑病、特殊部位及反向银屑病患者，推荐联合应用活性维生素D类似物的软膏与糖皮质激素。在白癜风、掌跖角化病、痒疹等中可考虑应用活性维生素D类似物以优化疗效，并减少糖皮质激素的使用。外用卡泊三醇、他卡西醇及复方制剂可用于治疗成人及儿童白癜风，每日2次外涂，也可联合光疗［173］。维生素D不足及缺乏的白癜风患者口服高剂量维生素D有助于皮肤复色［174］。轻度掌跖角化病患者，可以考虑局部使用活性维生素D类似物软膏［175］。活性维生素D类似物在鱼鳞病、黑棘皮病等其他皮肤病中可作为常规治疗反应欠佳患者的辅助或替代治疗选择。随机对照试验显示每日两次卡泊三醇软膏短期治疗鱼鳞病成人患者疗效中等，耐受性及安全性好［176］。针对希望快速改善症状，或基础病因（如胰岛素抵抗等）难以纠正或治疗效果不佳的黑棘皮病患者，局部外用活性维生素D类似物是可选择方案，能够减少角质形成细胞增生，改善患者的皮损［177］。

此外，活性维生素D类似物在痤疮、斑秃、白色糠疹、毛囊角化病、光化性角化病、脂溢性皮炎、脂溢性角化病、硬化性苔藓、扁平苔藓、湿疹等多种皮肤病中也有临床应用。例如，双盲试验表明卡泊三醇乳膏治疗痤疮的抗炎作用优于阿达帕林凝胶，且耐受性更强［178］；荟萃分析显示外用卡泊三醇治疗斑秃疗效显著［179］，双盲试验表明外用骨化三醇软膏治疗白色糠疹效果与外用他克莫司软膏类似［180］。

然而，目前研究多数基于小样本临床试验或病例报告，证据等级较低，未来需通过高质量临床研究探索维生素D及其活性维生素D类似物在多种皮肤疾病中的疗效及给药策略。

维生素D和活性维生素D及其类似物的安全性

维生素D合理使用情况下，安全性良好，但如果过量使用，具有导致高尿钙、高血钙，甚至引发维生素D中毒的风险［17,181］。维生素D补充过量甚至中毒会导致血清25OHD水平过高［182］，引发肠道和肾脏对钙磷的吸收增加，破骨细胞活性增加，引发高钙血症或/和高尿钙症。如果仅有高尿钙，血钙浓度尚正常，考虑维生素D补充过量；如患者同时出现高钙血症及高尿钙，提示维生素D中毒［183］。因维生素D安全剂量较宽，通常长期大剂量补充才会导致维生素D中毒，成人长时间摄入10 000 IU/d以上剂量的维生素D时要警惕可能引发中毒风险。当发生维生素D中毒时，血清25OHD水平显著升高，通常大于150 ng/mL［32,184］。正常成人在推荐剂量范围内补充维生素D，导致高钙血症风险非常低，一般无需常规监测血钙及尿钙水平［185-186］。

骨化三醇进入体内后，无需羟化便可发挥作用。阿法骨化醇进入体内后，只需经过25-羟化便可起作用。骨化三醇或阿法骨化醇摄入过量导致高尿钙、高血钙风险显著高于维生素D，尤其是合用钙剂时［187］，新型活性维生素D类似物（如帕立骨化醇、艾地骨化醇）也存在引发高尿钙和高血钙的风险［188］。需要注意的是，由于活性维生素D或其类似物可增加24羟化酶的活性，促进25OHD向24,25(OH)2D的转化，当活性维生素D过量时，血清25OHD水平可能因此降低。

维生素D中毒的主要表现为高钙血症相关症状，包括：（1）神经精神症状：乏力、意识淡漠、嗜睡等，严重时可引发木僵、昏迷；（2）胃肠道症状：纳差、恶心、呕吐、腹痛、便秘、消化性溃疡和胰腺炎；（3）心血管表现：高血压，心电图可有QT间期缩短、ST段抬高和缓慢性心律失常、Ⅰ度心脏传导阻滞；（4）泌尿系统症状：烦渴、多饮、多尿、脱水、肾钙质沉着、急性或慢性肾功能衰竭等［184］。中毒症状的程度和高钙血症发生的速度和持续时间相关。尿钙水平升高是反映维生素D过量的敏感指标，成人高尿钙症的诊断标准为尿钙排泄量超过7.5 mmol/d（300 mg/d），儿童为＞4 mg/kg/d，但需结合年龄与肾功能［184］。由于尿钙排泄量受多因素影响，因此不能仅凭尿钙升高就断定为维生素D中毒［103］，我国研究显示高尿钙症的患病率男性为7.5%，女性为14.0%［189］。当尿钙排泄量持续超过400 mg/d时，可能增加肾结石和肾脏钙盐沉着的风险［187］。长期维生素D补充过量也与血管钙化风险增加相关［103］。

维生素D中毒的处理：首先，立即停止补充维生素D和钙剂，减少膳食钙摄入量。同时给予降低血钙的治疗，建议给予补充氯化钠溶液以纠正脱水和恢复肾功能，在血容量恢复的基础上加用袢利尿剂促进尿钙排泄，注意避免使用噻嗪类利尿剂。必要时还可酌情使用降钙素、静脉双膦酸盐或地舒单抗等骨吸收抑制剂降低血钙。因维生素D可在脂肪中贮存，半衰期较长，由维生素D补充过量引起的高钙血症可能在停用维生素D后持续3~18个月（随摄入量增大而延长）［187］。然而，由于1,25(OH)2D在体内半衰期较短，活性维生素D或其类似物导致的高钙血症相对容易纠正，80%患者在停用活性维生素D或其类似物制剂后72 h内血钙明显下降［159］。

对于需要长期使用活性维生素D治疗的患者，建议在启动治疗后1个月、3个月及6个月监测24 h尿钙及血钙磷水平，此后每年至少监测两次血钙磷、24 h尿钙水平及肾功能。对于有泌尿系结石病史的患者，建议慎用活性维生素D制剂，确保患者尿钙排泄量不高，方可使用活性维生素D制剂，且其治疗期间建议监测24 h尿钙排泄水平，保证其在正常范围［187］。

综上所述，维生素D和活性维生素D及其类似物总体安全性良好。使用常规剂量维生素D时，一般无需监测血钙和尿钙水平。然而，使用活性维生素D的患者，需要定期监测血钙及尿钙水平，确保治疗的安全性。

总结

本共识围绕维生素D在骨骼代谢及全身健康中的作用，系统梳理了我国人群维生素D营养状况、影响因素、检测方法、维持血清25OHD适宜水平的策略及其临床应用，并就活性维生素D及其类似物的使用提出了推荐意见，旨在为相关专业人员提供循证依据与实践指导。

共识指出，我国维生素D缺乏的流行率较高，与骨质疏松症等多种慢性疾病密切相关。科学、合理的维生素D补充不仅对于骨骼健康至关重要，还可能在心血管、代谢、免疫调节、肌肉功能、呼吸系统疾病及皮肤疾病等方面具有一定的积极作用。

维生素D的补充以每日口服小剂量为首选，对于存在肠道吸收障碍或口服依从性差的高风险个体，可考虑定期大剂量肌肉注射维生素D制剂。对于一般健康人群,无需频繁检测血清25OHD水平；而对于维生素D缺乏的高危人群或患有相关疾病者，需定期检测血清25OHD水平，并根据结果进行维生素D补充剂量调整；建议25OHD水平至少维持在20 ng/mL以上，最好维持在30 ng/mL以上为宜。

需要特别强调的是，维生素D作为营养素，主要用于纠正维生素D缺乏；而活性维生素D及其类似物为处方药，适用于骨质疏松症、代谢性骨病患者或1α-羟化酶活性或作用不足的病理状态、老年人群等，而不能用于维生素D缺乏的常规补充。

未来研究仍需进一步明确不同人群及疾病状态下维生素D的个体化需求，探索更具针对性的评估和干预策略；同时，应加强开展对补充剂剂量、安全性及长期效果的高质量临床研究，结合我国地域差异和生活方式特点，优化公众营养干预措施，推进维生素D和活性维生素D及其类似物的规范化使用。