百万肺癌患者必看！储天晴教授亲授：从早筛到耐药，4大核心环节少走冤枉路

确诊肺癌后，治疗方案的选择极具挑战性，尤其是靶向药的使用，很多患者盲目跟风用药，反而耽误了治疗。储天晴教授指出，肺癌治疗早已进入“精准时代”，不同患者治疗方案的差异很大，核心在于找准肿瘤的“靶点”。老百姓对精准治疗不太有概念，这不仅是个体化治疗，而是有分子分型检测的精准治疗。

首先要明确，不吸烟的患者和吸烟的患者，在肿瘤类型和治疗方案上有明显区别。女性不吸烟患者更容易得腺癌，男性吸烟患者比较容易得小细胞肺癌和鳞癌。腺癌患者出现基因突变的概率更高，就像肿瘤身上自带了“靶子”，而靶向药就是专门针对这个靶子的，能精准消灭癌细胞。

很多患者会问：“EGFR突变有一代、二代、三代靶向药，该先吃哪一种？”过去的常规做法是先吃一代药，耐药后再换三代药，但这种方式存在很大风险。储天晴教授解释，从数据来看，先吃一代药的患者，有一半的概率未来会错失使用三代药的机会。

而且，三代药的无进展生存期（PFS）（就是吃药后肿瘤不发展、人不死亡的时间）能达到20个月，远超一代药的9-12个月。哪怕一代药耐药后再换三代药，总时长虽然也能达到20个月左右，但要承担有一半概率用不上三代药的风险。所以，现在更推荐符合条件的患者直接使用三代药，能获得更好的治疗效果。

还有一个常见误区是“靶向药间歇服用”，有些患者担心耐药，吃三个月就停一段时间，觉得能让肿瘤不适应。储天晴教授表示：“不建议间歇，要持续吃。从科学性上来讲，靶向药需要维持稳定的血药浓度，就像割杂草，必须不停割才能控制住，一旦停下，血药浓度下降，肿瘤就会趁机反弹，如果再开始吃药，就好比在挑衅肿瘤，肿瘤会变得更顽固。”免疫治疗因为机制不同，可能可以适当间断，但靶向药不能随意停服，须遵医嘱规范地用药。

关于靶向药与PD-1免疫药联用这个热议话题，储天晴教授表示，虽二者单独使用效果都好，但多项研究显示联用效果不佳而且叠加不良反应。未治疗的驱动基因阳性肿瘤，呈“免疫沙漠型”，免疫药难发挥作用，还会增加毒性。不过，靶向药抑制癌细胞至耐药时，肿瘤免疫微环境会改变，此时用免疫药效果比初始联用好，这与肿瘤生物学特性变化相关。

很多患者听到“耐药”就感到绝望、无助，其实不然。储天晴教授强调，靶向药耐药是治疗过程中很常见的情况，只要找对原因、选对方案，依然能有效控制病情，甚至实现“起死回生”。

首先要搞清楚耐药的原因，这是制定后续方案的关键。肺癌耐药的机制非常复杂，简单来说主要有三类：一是肿瘤在原来的靶点上出现了新的突变，相当于“开了个侧门”逃避药物攻击；二是肿瘤放弃了原来的“通路”，重新开辟了一条新的“逃生路线”，比如c-MET或HER2；三是肿瘤“换了马甲”，从腺癌变成了小细胞肺癌，规避了靶向药的作用。还有一些患者的耐药原因目前还不明确，但也有相应的应对方案。

想要明确耐药原因，最重要的一步就是耐药后重新做检测。这时候不能再依赖之前的检查结果，而是要对耐药的肿瘤组织进行穿刺活检，做基因检测甚至蛋白水平检测。储天晴教授提醒：“千万不要看到别人耐药用了某个方案有效，自己就盲目跟风，每个人的耐药机制都可能不同，精准检测才能找到对症的药物。”

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针对不同的耐药原因，有不同的应对策略：如果是靶点出现新突变，比如EGFR的C797S突变，它是导致第三代酪氨酸激酶抑制剂耐药最常见的继发突变，可以选择针对性的联合用药。如果是开辟了新的“逃生路线”，比如c-MET过表达，就可以使用专门针对这个的药物。如果肿瘤“换了马甲”变成小细胞肺癌，就需要换成针对小细胞肺癌的治疗方案。对于原因不明的耐药，也可以选择化疗联合抗血管生成药物、双抗药物、ADC药物等，甚至参加新药临床研究，获得更多治疗机会。

关于晚期联合方案，一项研究显示，一线使用三代靶向药联合化疗，能显著延长患者总生存时间。对于癌症治疗来说，总生存期（OS）是金标准，活得久才是硬道理。不过，治疗选择需个体化考量：如果患者肿瘤负荷轻，如仅有局部病变，单用靶向药可能维持良好生活质量；如果肿瘤负荷重，如多发脑转移或骨转移，联合化疗能更有效延长生存。医生会根据具体情况选择最合适的方案，平衡疗效与生活质量。

储天晴教授还分享了一些令人印象深刻的临床案例，其中有一位肺腺癌晚期患者，治疗多年后病情危重。在几乎绝望的时候，储天晴教授建议重新做基因检测，结果发现是ROS1阳性，她十年前的基因检测根本没有覆盖到这一靶点，在使用针对性药物后，患者成功从死亡危机中脱险。

除了常规治疗，肺癌诊疗领域还有很多前沿技术和理念，正在为患者带来新的希望。多学科协作（MDT）会根据患者个体情况，制定整体治疗策略，按照指南推荐并实施规范化治疗，对生存获益提升至关重要。对于III期肺癌或局限期小细胞肺癌这类复杂病例，到底先手术、先用药（新辅助治疗）还是先放疗，单靠一个科室的医生很难做出最优的方案。

储天晴教授所在的胸科医院专门设立了整合病房，收治需要多学科协作进行诊疗的患者。患者的主治医生包括内科、外科、放疗科等多个科室的主任，大家一起查房、讨论，为患者制定最适合的治疗方案。

过去，新辅助治疗主要依靠化疗，但仅约5%的患者能达到病理学完全缓解（pCR），即肿瘤中癌细胞完全消失。如今，采用免疫联合化疗约三个疗程后，手术切除的pCR率提升至约30%，这种方案显著提高了疗效。

还有一个大家关心的概念——MRD（微小残留病灶）检测，通过检测血液判断治疗后身体里是否还有残留的癌细胞。但储天晴教授提醒，目前MRD检测没有哪个平台被国家认证为规范可靠，而且费用很高，容易出现假阴性或假阳性结果。患者需要结合自己的经济情况并在充分理解它的局限性的基础上再进行选择。

储天晴教授建议，确诊肺癌后，尤其是中晚期患者，最好选择有肺癌专科、能开展多学科会诊、有丰富临床经验的医院和医生。很多基层医院可能对罕见靶点、耐药机制的认识不足，容易错过最佳治疗时机。比如鳞癌患者，以前认为没必要做基因检测，但现在发现，部分鳞癌患者也可能出现可靶向治疗的靶点，经验丰富的医生会建议这类患者进行KRAS等基因检测，为患者争取更多机会。

最后，储天晴教授给刚确诊的患者和家属送上了暖心建议：确诊时不用太焦虑，把你的烦恼交给一个靠谱的医生，靠谱的医院，我们一起共同来解决问题。要搞清楚肿瘤的类型、分期、靶点，把这些问题弄明白，医生就能制定合适的方案。肺癌中晚期也有可能实现高质量长生存！

肺癌诊疗虽然复杂，但只要避开筛查误区、精准选择治疗方案、科学应对耐药、选对医院医生，就能大大提高生存质量、延长生存时间。从低剂量螺旋CT筛查早发现，到基因检测指导靶向药精准使用，再到耐药后重新检测寻找新方案，每一步都离不开科学的指引和专业医生的帮助。

希望这篇“避坑指南”能帮助大家理清肺癌诊疗的思路，不再迷茫恐慌，用科学的武器勇敢对抗肺癌，拥抱更长久、更有质量的生活。#鼓5人生

专家介绍

储天晴 教授

上海交通大学医学院附属胸科医院

上海交通大学医学院附属胸科医院 临床研究中心主任

上海交通大学医学院附属胸科医院 呼吸内科，主任医师
中国临床肿瘤学会（CSCO）抗血管靶向专业委员会 主任委员
中国初级卫生保健基金会胸部肿瘤精准治疗专业委员会 主任委员
中国初级卫生保健基金会肿瘤临床转化研究委员会 副主任委员
中华医学会中华肺癌学院 执行秘书长
中国抗癌协会肿瘤精准治疗专业委员会 常委
中国临床肿瘤学会（CSCO）老年肿瘤防治专业委员会 常委
中国医药教育协会肿瘤转移专业委员会 常委
中国初级卫生保健基金会肺部肿瘤慢性病专委会 常委
中国抗癌协会整合肿瘤专委会肺癌学组 副组长
中国抗癌协会肿瘤多学科诊疗专委会 委员
中国抗癌协会肿瘤微环境专业委员会 委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）免疫治疗专业委员会 委员
中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 委员
中国医疗保健国际交流促进会肿瘤免疫学分会 委员 
中国医疗保健国际交流促进会胸部肿瘤分会 委员
DIA临床科学专业委员会 委员
CSCO理事
CSCO晚期NSCLC抗血管生成药物治疗中国专家共识 执笔人