乳腺癌行腋窝淋巴结清扫规范、争议与共识

小五

来源:觅健 2024-04-13 06:52:03

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关键词：腋窝淋巴结淋巴结转移

普通外科进展｜乳腺癌行腋窝淋巴结清扫规范、争议与共识

马榕，张凯中国实用外科杂志 2015-03-31 08:15 听全文

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乳腺癌行腋窝淋巴结清扫规范、争议与共识

马榕，张凯

山东大学齐鲁医院乳腺外科

中国实用外科杂志 2015 Vol.35(01):69-71

摘要

乳腺癌的有效治疗方法很多，但外科手术是公认的乳腺癌治疗的基础。手术成功与否的最根本标志是肿瘤手术区域的局部控制。腋窝淋巴结受累的程度是预测乳腺癌术后复发和生存，指导进一步个体化治疗的最为重要指标。规范的腋窝淋巴结清扫和病理检查对乳腺癌的治疗至关重要。术前判断存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的规范和要求。术前临床诊断无腋窝淋巴结转移（cN0）的早期乳腺癌病人，如果前哨淋巴结活检阴性可不做进一步的腋窝淋巴结清扫也已成为共识。对于前哨淋巴结1或2枚阳性的乳腺癌病人可以不行腋窝淋巴结的清扫的观点仍然存在争论。

关键词

乳腺癌；腋窝淋巴结清扫；前哨淋巴结活检

乳腺癌的有效治疗方法很多，但外科手术是公认的乳腺癌治疗的基础，目前根治性手术仍然是乳腺癌病人最为重要的手术治疗方式。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌根治术和改良根治术的重要组成部分，即使是乳腺癌行保留乳房手术，腋窝淋巴结清扫的基本要求和规范也是一致的。腋窝淋巴结受累的程度是预测乳腺癌术后复发和生存，指导进一步个体化治疗的最为重要指标。目前为止，腋窝淋巴结清扫及病理学检查仍是判断乳腺癌病人腋窝淋巴结状态最可靠的方法和金标准。

重视腋窝淋巴结清扫的规范性

腋窝淋巴结清扫的根本目的是明确乳腺癌腋窝淋巴结的转移状况，防止乳腺癌的腋窝局部复发及尽可能的提高病人的存活率［1］。手术成功与否的最根本标志是肿瘤手术区域的局部控制。规范的腋窝淋巴结清扫和病理检查对乳腺癌的治疗至关重要。

1.1 腋窝淋巴结分组

腋窝淋巴结的分组以胸小肌为界限标志分为３组（level）。Ⅰ组（levelⅠ）：在胸小肌外侧，包括乳腺外侧组、中央组、肩胛下组及该段腋静脉淋巴结，胸大、小肌间淋巴结（Rotter淋巴结）也归于本组，又称胸小肌外侧组或腋下组；Ⅱ组（levelⅡ）：是指胸小肌深面的腋静脉淋巴结，又称胸小肌后组或腋中组；Ⅲ组（levelⅢ）：是指位于胸小肌内侧的腋淋巴结，又称锁骨下组或腋上组，即锁骨下淋巴结［2］。

1.2 腋窝淋巴结清扫的范围

目前对腋窝淋巴结的认识是：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结是解剖学上的人为分组，不是Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ站的概念，在乳腺癌转移行为上3组淋巴结为乳腺癌转移的同一站淋巴结，均可能为乳腺癌转移的第一站淋巴结。乳腺的淋巴引流途径较为复杂，淋巴液既可以从位于皮下的乳晕下淋巴丛回流，亦可以通过乳腺实质内的以及乳腺后间隙的淋巴管回流；同时，淋巴结中肿瘤转移灶的形成不单纯决定于是否有癌细胞到达，还取决于该淋巴结的生物学行为等多种因素，仅仅以解剖学远近来确定腋窝淋巴结清扫范围并非合理。因此，彻底的乳腺癌腋窝淋巴结清扫理论上应包括上述所有3组淋巴结，称全腋窝淋巴结清扫。目前《外科学》中提出，常规腋窝淋巴结清扫的范围包括Ⅰ、Ⅱ组淋巴结，应称为部分腋窝淋巴结清扫［2］。

1.3 腋窝淋巴结清扫的手术规范

乳腺癌改良根治术（包括保留乳头改良根治术、保留乳房手术）由于保留胸大、小肌，造成术野显露较标准根治术困难，对腋窝Ⅱ、Ⅲ组淋巴结的清扫带来不便或不容易清扫彻底，手术中清扫腋窝Ⅱ、Ⅲ组淋巴结需要一定的技巧和经验，否则在腋淋巴结清扫的彻底性上不能达到与经典Halsted手术相同的要求。《外科学》中认为，保留胸大小肌的改良根治术无法清除腋上组（Ⅲ组）淋巴结，实践证明，这一论断是不正确的。外科医生只要掌握一定的手术技巧，完全可以在保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术中完成腋窝Ⅲ组淋巴结（腋上组淋巴结）的彻底清扫，并达到保留胸肌功能的目的［3］。

1.3.1 手术体位

病人仰卧位，术侧肩背部垫高。临床上许多医生在行乳腺癌改良根治术时，习惯将病人患侧上肢固定于内收屈曲位或外展位，两种体位虽各有其优点，但术中不能再根据手术需要变换上肢的位置。更好的方法是将术侧上肢全部消毒并用无菌巾包裹置于手术无菌区内，术中可随时根据需要变换该侧上肢位置（外展位或内收屈曲位等），从而可松弛或拉紧皮肤和胸大肌，更有利于游离皮瓣、分离胸大小肌及显露腋窝深部［3］。

1.3.2 腋窝锁骨下区域的显露及Ⅲ组淋巴结清扫

目前临床上常用的显露锁骨下区域（Ⅲ组腋淋巴结）行全腋窝淋巴结清扫的方法有两种：（1）胸大、小肌牵开法。该方法需要通过改变患侧上肢的位置来松弛胸大肌，从而可以充分牵开胸大、小肌，以达到显露锁骨下区域清扫腋窝Ⅲ组淋巴结的目的。皮瓣游离完成以后，从胸骨旁开始自内向外，将乳腺组织连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离。剥离至胸大肌外侧边缘后，将游离的乳腺翻至切口外侧，从而可以显露腋窝和胸大、小肌间隙。将术侧上肢放置于内收屈曲位，以松弛胸大肌，更好地显露胸大、小肌间隙。向前方拉开胸大肌，清扫胸大、小肌间的脂肪淋巴组织，并自胸小肌表面剥离翻至胸小肌外侧，以保证与乳腺组织整块切除，此时要注意保护胸肩峰血管的胸肌支及与其伴行的胸肌神经，防止术后胸大肌的萎缩。将胸大肌向前内侧牵开，绕胸小肌置牵引带，将胸小肌向外下方牵开，从而可以充分显露锁骨下区域，清扫腋窝Ⅲ组淋巴结。将游离的锁骨下区域的脂肪淋巴组织自胸小肌后方牵出，以保证腋窝淋巴脂肪组织与乳腺组织能整块切除。保留胸肌神经、胸长神经、胸背神经、肋间臂神经和肩胛下血管。最终将乳腺组织、胸肌筋膜及同侧腋窝淋巴脂肪组织整块切除［3］。（2）胸大肌劈开法（Kodama法）。该方法由日本儿玉宏（Kodama Hiroshi）于1978年最早实施并推广。皮瓣游离完成后，从胸骨旁开始由内侧向外侧，将乳腺组织连同胸大肌筋膜一起从胸大肌表面剥离。游离至胸大肌外侧缘后，将乳腺连同胸大肌筋膜整块翻至切口外侧。分离胸大肌间沟，此间沟为胸大肌锁骨部与胸肋部之间的自然间沟，沿肌纤维走行方向分开胸大肌间沟。向上下方分别拉开胸大肌的锁骨部和胸肋部，可充分显露胸大、小肌间淋巴结、和胸小肌内侧的锁骨下区域。清扫胸大、小肌间脂肪淋巴组织，分离并保护胸肩峰血管的胸肌支及与其伴行的胸肌神经。分离胸小肌，紧靠喙突止点切断胸小肌（不切除胸小肌），向前下方牵开胸小肌断端，显露腋血管。自内向外沿腋静脉依次清扫Ⅲ组、Ⅱ组及Ⅰ组淋巴结，并将腋窝脂肪淋巴组织连同乳腺、胸肌筋膜整块切除。清扫完毕无需缝合分开的胸大肌间沟。胸大肌劈开法可以很好的显露Ⅲ组淋巴结区域，有利于清扫锁骨下区域淋巴结，从而达到全腋淋巴结清扫的目的［3］。

1.3.3 切除胸大、小肌进行腋窝淋巴结清扫

乳腺癌改良根治术由于要在保留胸大、小肌的前提下，达到与乳腺癌根治术相同的全腋窝淋巴结清扫。因此，手术技术要求更高、时间应更长、难度更大。对于腋窝淋巴结转移广泛、有融合固定的乳腺癌病人，保留胸大、小肌的改良根治术常常难以保证腋窝淋巴结清扫的彻底性。此时，选择切除胸小肌或胸大肌和胸小肌以保证彻底的全腋窝淋巴结清扫是明智的选择。

腋窝淋巴结清扫的共识与争议

腋窝淋巴结状态是影响和预测乳腺癌病人预后的一项重要独立因素。长期以来，乳腺癌多种手术治疗方式中，不论是乳腺癌根治术、改良根治术，还是保留乳头的改良根治术乃至保留乳房手术，腋窝淋巴结清扫均是不可或缺的重要内容。随着乳腺癌诊断治疗技术的提高，越来越多的早期乳腺癌被发现。对于没有腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人，腋窝淋巴结清扫显然是不必要的。但是，如何能保证准确地判断腋窝淋巴结转移与否，一直是临床实际工作中的难题。

2.1 目前的共识

2011年原卫生部《乳腺癌诊疗规范》和《外科学》中均明确提出，临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌病人手术时应常规实施腋窝淋巴结清扫，清扫范围至少要包括Ⅰ、Ⅱ组腋窝淋巴结。因此，术前判断存在腋窝淋巴结转移的乳腺癌病人，腋窝淋巴结清扫是乳腺癌手术的规范和要求。对于术前临床诊断没有腋窝淋巴结转移（cN0）的早期乳腺癌病人，采用前哨淋巴结活检，如果前哨淋巴结活检阴性可不做进一步的腋窝淋巴结清扫的观念已被广泛接受，也已成为国际和国内的共识［2，4］。

对于以上共识，需要注意的是：（1）临床腋窝淋巴结阳性乳腺癌病人，腋窝淋巴结转移不会仅仅局限于Ⅰ、Ⅱ组腋窝淋巴结；如果术中发现有广泛的淋巴结转移可能，应果断施行全腋淋巴结清扫。（2）前哨淋巴结活检应当用在腋窝扪诊和影像学检查淋巴结阴性的乳腺癌病人。（3）前哨淋巴结活检技术需要有一个学习和掌握的过程，对于没有掌握前哨淋巴结活检技术的单位，尤其是在病理科对前哨淋巴结是否转移评估没有达到要求的单位，不应贸然采用不清扫腋窝淋巴结的乳腺癌手术。

2.2 目前存在的主要争议

乳腺癌手术中不做腋窝淋巴结的清扫或用前哨淋巴结活检替代腋窝淋巴结清扫的指征确定一直是争论的焦点。ACOSOG Z0011（简称Z11）试验显示，对于扪诊和影像学检查腋窝淋巴结阴性的cT1或cT2浸润性乳腺癌病人，如果前哨淋巴结活检仅1或2枚前哨淋巴结阳性，施行保乳手术加全乳放疗和全身治疗、不清扫腋窝淋巴结与清扫腋窝淋巴结者对比，5年总存活率和无瘤存活率无差异［5］。该研究结果对前哨淋巴结活检阳性乳腺癌病人实施腋窝淋巴结的清扫这一金标准提出挑战［5-6］。但是，Z11试验的中位随访时间仅6.3年。Guy’s医院保乳手术与乳房切除手术随机对照试验研究中，10年随访结果仅显示出保乳手术的局部复发率高于乳房切除手术，而总生存率无差异；但是25年随访结果显示，保乳手术的局部复发率和乳腺癌死亡率均明显高于乳房切除手术［7］。因此，Z11试验的中位随访时间6.3年尚不足以显示总存活率的差异，需要进一步的长期随访结果。

腔镜技术、溶脂、抽脂术用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫至少已有10余年的历史，手术操作技术已经较为成熟。但是，这类技术操作显然并不符合传统的肿瘤外科无瘤原则和整块切除的原则，有可能会造成术中的肿瘤扩散，尤其是可能增加术中血行转移的概率。乳腺癌最难以控制的正是其血行转移问题。因此，此类技术应用于乳腺癌腋窝淋巴结清扫仍是争论的焦点之一，仍有待于进一步地深入研究［8-10］。

参考文献

［1］ Cody HS 3rd, Houssami N. Axillary management in breast cancer:What’s new for 2012?［J］. Breast,2012,21(3):411-415.

［2］陈孝平,汪建平主编.外科学［M］.8 版.北京:人民卫生出版社,2013:258-259.

［3］马榕.乳腺癌改良根治术中腋窝Ⅲ组淋巴结清扫的经验与技巧［J］.中国实用外科杂志,2006,26(4):298-299.

［4］高国璇,辛玲,刘倩,等.St Gallen 国际乳腺癌会议专家共识10年历程回顾［J］.中国实用外科杂志,2014,34(1):70-72.

［5］ Giuliano AE, McCall L, Beitsch P, et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with and without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases. The American College of Surgeons Oncology Group Z0011 Randomized Trial［J］. Ann Surg,2010,252(3): 426-432.

［6］ Giuliano AE, Morrow M, Duggal S, et al. Should ACOSOG Z0011 change practice with respect to axillary lymph node dissection for a positive sentinel lymph node biopsy in breast cancer?［J］. Clin Exp Metastasis,2012, 29(3):687-692.

［7］ Fentiman IS. Long term follow up of the first breast conservation trial: Guy’s wide excision study. Breast, 2000, 9(1):5-8.

［8］林华,骆成玉,张键,等.乳腔镜腋窝淋巴结清扫术治疗乳腺癌可行性分析［J］.中国实用外科杂志,2008,28(7):547-549.

［9］林宗伟,赖平妹,谢有志,等.溶脂抽脂术用于乳腺癌腋淋巴结清扫可行性研究［J］.中国实用外科杂志,2010,30(2):140-141.

［10］姜军.保乳术中乳腔镜腋窝淋巴结清扫术临床探讨与争论［J］.中国实用外科杂志,2008,28(7):536-538.

（2014-10-20 收稿）

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