“阴阳”的临床挑战——进展期乳腺癌局部胸壁寡转移MDT（上篇）

小五

来源:觅健 2024-03-19 09:17:22

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关键词：转移靶向治疗放疗化疗

原创同仁医院乳腺外科生命之乳 2021-07-12 08:30 听全文

同仁医院乳腺外科“愈乳于诚”前沿

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“阴阳”的临床挑战——

进展期乳腺癌局部胸壁寡转移MDT

本院急诊科护士小刘的母亲，十二年前因左侧乳腺癌于外院行左乳癌改良根治术，病理为“左乳浸润性导管癌，腋窝淋巴结12/18转移。术后接受静脉化疗4个疗程，后内分泌药物治疗5年，未放疗，未随访。两年前，因左侧胸壁复发肿块于当地胸壁肿块活检（未完全切除）提示”左侧胸壁乳腺癌转移，免疫组化ER（2 ），PR（2 ），Ki67（15%），Herb2（2 ）“，未进一步行Fish检测。予以阿柔比星环磷酰胺紫杉醇静脉化疗4个疗程，后患者无法耐受而放弃化疗，未放疗，未随访。今年6月因左侧胸壁肿块逐渐增大来我院就诊，检查左侧胸壁肿块大小为4*3cm，质地硬，固定，无法推动，MRI示”左侧胸壁肿块，乳腺癌转移可能，侵犯肋骨，“。再次行胸壁肿块穿刺活检，病理诊断为”胸壁肿块符合乳腺浸润性导管癌转移，免疫组化ER（3 ），PR（3 ），Ki67（30%），Cerb2（3 ）“。诊断为”乳腺癌术后胸壁复发“。

小刘带着母亲的穿刺病理报告来到乳腺外科专科门诊，建议患者行全身PET检查，完善Fish检测，评估乳腺癌分子分型和全身转移情况。患者经PET检查提示：”无颅脑、肝脏、肺脏、骨等全身转移迹象，Fish检测为阴性。为了给患者制定最佳的后续治疗方案，由乳腺外科主任汪洁教授牵头并主持了由同仁医院乳腺癌治疗领域专家团队参与的多学科讨论（MDT)。参与的有肿瘤内科马俐君教授、核医学科李成洲教授、胸外科徐烨教授、病理科黄文涛教授、虹桥研究院金光植教授、乳腺外科顾懿帆教授等，教授们各抒己见，讨论热烈。

赵吉医师汇报病史

顾懿帆教授：

“患者本次复发病灶穿刺CerbB2（3 ），但Fish检测阴性，是否可行进一步复测免疫组化明确HER2结果，以指导靶向治疗的必要性。”

黄文涛教授：

“目前已完成两次病理复读，最终考虑CerbB2为2-3 ，Fish检测为阴性，已安排第三次复测，如有手术指征则行完整肿块切除后行大组织病检。”

徐烨教授：

“考虑患者目前左胸壁肿块为唯一病变，可完善相关检查了解肿块浸润范围，如能保证术后皮瓣张力血供等情况，可考虑手术切除为先。”

李成洲教授：

“患者PET-CT显示无其他部位的转移，目前胸壁肿块固定，考虑侵犯肋骨，可完善检查了解胸膜侵犯及内乳淋巴结等情况，明确手术可能，同时患者需辅助放疗。”

金光植教授：

“本次讨论的一个焦点为Cerb特性，结合Cerb及Fish的检测特性，如果在双方不完全统一的情况下，往往以Cerb为主要诊断依据，该患者如复测后持续Cerb3 ，根据指南即使Fish阴性，亦可考虑靶向治疗。”

马俐君教授：

“乳腺癌的综合治疗中手术治疗以R0切除为主，如果综合评估该患者可行R0切除，建议先行手术，如系R1切除，建议先行辅助治疗，包括化疗，放疗，内分泌治疗等，至于是否靶向治疗，有待HER2病理的“阴阳”之判。”

汪洁教授：

“乳腺癌患者中有25%-30%的患者HER2过度表达，HER2过度表达的肿瘤患者较无过度表达的患者无病生存期短，复发率高，是乳腺癌的一个独立预后因素。抗HER2靶向药物可抑制HER-2过度表达的乳腺癌细胞的生长，提高晚期复发及转移乳腺癌的疗效，延长生存期。治疗焦点在于一Her2的表达，阴性还是阳性？二胸壁的寡转移病灶的手术切除，R0切除还是R1切除？

MDT讨论达成共识，患者10余年来反复经历乳腺癌复发转移，影响生活，担心预后，首先要提高患者自信，坚持治疗。目前考虑胸壁肿块为唯一病灶，完善相关检查，评估R0切除肿块可能性，术后辅以放化疗及内分泌治疗，并且结合大病理结果确定是否需行靶向治疗，如无法行R0切除，则先行化疗，同时待第三次Cerb结果决定是否联合靶向治疗，同时配合放疗及内分泌治疗，酌情联合CDK46抑制剂，病程中随访评估肿块情况，条件允许下尽早手术R0切除肿块。

小刘母亲经胸外科徐烨教授评估，收治入胸外科病房，准备手术切除胸壁肿块，继续大病理分子诊断，接受“阴阳”的临床挑战，祝愿此例进展期乳腺癌局部胸壁寡转移患者能获得很好的疗效，争取早日康复。

（赵吉汪洁）

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