根治距离复发只差零点一厘米，肺癌术后病理一定不能忽视这个问题

一位3a的患者术后没多久就出现顽固性的胸壁疼痛，按肋间神经炎对症处理一直缓解不明显，后续终于暴露出了问题就是胸膜转移。

胸膜转移病灶隐蔽，发展过程可以用‘

’厚积薄发‘’来形容，也就是说在早期因为病灶薄薄的一层覆盖在胸壁上，不容易被发现，只有形成局部隆起的病灶才能检出，这也就是为什么这位患者7月份的CT检查都正常，8月就检出胸膜转移了。其实之前的胸壁疼痛正是胸壁转移侵犯，只是影像学上检测不出而已。回看病理，也是有迹可循的，当时其实就有侵犯脏层胸膜。

患者术后虽然完善基因检测出现EGFR突变，口服一代埃克替尼术后辅助预防，但仍不幸出现了转移复发。这可能与靶向药在胸膜这种纤维组织为主的部位组织内血药浓度不高有关。

可见脏层胸膜的破坏，是个危险的信号，尤其是突破了弹力纤维层的患者。随着手术微创化，患者康复很快，术后不到一周就可以出院了，有时甚至会还没等到俗称的大病理出炉就已经出院。比如上述这位患者的出院小结就写了弹力纤维层是否有被侵犯突破还得等待染色结果来判断。

一些病灶不大，看起来很早期的患者，一旦可能累及胸膜，是否突破弹力纤维层就变得性命攸关了。这决定了能否根治和复发风险高低。

很多早期肺癌，发现时最大直径不超过3cm，可以划定为T1期。但是，一旦侵犯脏层胸膜，就会被划定为T2。

T1N0M0，是IA期；而T2N0M0，是IB期。

IA1IA2IA3的5年生存率分别90%、85%和80%不等。而IB期却只有73%。IB期的肺癌，建议进行术后辅助治疗。

有一位在陈医生这里实际就诊的患者，最近就碰到类似的问题，病理提示侵犯脏层胸膜了，但家属很疑惑，觉得病灶距离边缘很远呀。其实胸膜除了与胸壁接触的部分，还有不同的肺叶之间交界接触的地方，也有叶间胸膜。CT上面跟橘黄色标注线平行的是有一条若隐若现的灰色条纹的，这就是不同肺叶交界的线条。

陈医生的这位患者，因为侵犯脏层胸膜，虽然淋巴结无转移，病灶不是很大，但分期达到IB，并且还是恶性度较高的大细胞神经内分泌癌，所以还是需要进行术后辅助化疗。

陈医生是内科医生，接触的患者大多是IV期患者，但从资料里经常可以看到，一些复发转移的患者确实有不少是术后忽略了侵犯脏层胸膜这个因素，未进行术后辅助治疗的。甚至有的是直接忘了核对术后十天左右出来的完整的病理报告，只看了初步的病理报告的。

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