分享：第一次手术要谨慎！它也许是重生，也许是灾难

洛阳老董1

来源:觅健 2023-04-21 08:53:58

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关键词：转移手术治疗

扎巴

【探论】一个癌症个体化治疗的指

刚刚确诊的患者经常会听到医生郑重的警告，你病情已经到了最危急的时刻，如果你不立刻住院，马上开刀，就将是死路一条。当然他们是用另一句话来表达这个意思的：“贻误最佳治疗时机”——这对病人和病人家属来说，几乎是个杀手锏。此时的你务必要保持清醒，无论医生勾画出一幅多么可怕的图画，都不要失去自己的理智。否则，你在同癌症抗争的起点上，就已经注定了失败。但是现实中往往是患者恨不得今天确诊明天就能躺倒手术台上。于是我们努力打探最好的医院，寻觅最好的外科医生。为了确保手术成功，辗转联络熟人，牵线搭桥，甚至不惜额外花费数额庞大的金钱。终于，医生宣布手术成功，患者和家人皆大欢喜，都说真是不幸中的大幸。可是，我们也许从来没有想过，是不是真的应当做这次手术呢？如果没有这次手术，结局究竟是更好还是更糟呢？事实上，这样匆忙的手术有时会带来灾难性的后果。

手术“太早”是灾难！

之前我们反复说过了，决定癌症预后的最关键因素不是时间而是免疫状态。如果没有建立共存免疫，那么早发现了也治不好，因为肿瘤的扩散和转移经常发生于肉眼发现病灶之前。这种情况下去掉了原发灶并不能阻止已经扩散的肿瘤细胞建立转移灶，反而不如等到有了共存免疫帮助控制了转移灶再开始治疗。

在很多人脑子里，肿瘤扩散与转移是等义的。医生们的态度也总是让人觉得如果今天不做手术，明天有可能就扩散了。。。然而并不是！越来越多的临床观察和微观分析显示，肿瘤在发展的很早期，在临床上能够看到之前就开始了扩散的过程。扩散出去的癌细胞可以在宿主体内终身存在，只不过是否能够建立一个转移灶并导致宿主死亡是另外一回事。肿瘤扩散多半是以单个或者几个肿瘤细胞为单位发生的。这些细胞有分裂的能力，能够依靠末端血管扩散出来的氧气和养分从一个变成两个，甚至多个。但不一定有促成血管生成的能力。当细胞多到内部的细胞得不到充分养分和氧气的时候，内部的细胞就会死掉，整个细胞团就会垮塌回到几个细胞的状态，再次开始一个繁殖，生长，缺氧（养），死亡，垮塌的循环。这个状态的肿瘤细胞虽然有可能无限期地活下去，但对人体并没有危害，除非有一天它们形成自身的血管系统，长成一个病灶，这才是转移灶。要知道，从癌细胞变成转移灶并不是一件容易的事，成千上万扩散出去的肿瘤细胞最后能形成的转移灶也只有几个。而且即便能形成转移灶，也至少需要几个月的时间，因此治疗上并没有那么紧急。

我们来想想看，一个没有任何症状，体检发现的恶性肿瘤，可能是单发也可能已经转移。如果是单发，目前的临床指南就定性为“早期”，治疗上就是直接手术。而如果是有转移灶，一般认为就是晚期了，手术通常是不能做了，那就去化疗吧。那么预后呢？谁能保证那个“早期”的单发，术后没有复发和转移？如果真的发生了复发转移，一般的解释是：还是发现晚了，肿瘤已经扩散了。那么一个连症状都还没有出现的肿瘤还是发现晚了，已经出了症状的肿瘤是不是就更晚了？没有症状时做手术都可能已经晚了，那么有症状，更晚发现做手术难道还能有效？还真不一定！

二三十年前那会儿没有癌症筛查，也没有那么多常规体检，癌症病人都是在出现临床症状之后才会去就诊，确诊，手术。当时的癌症有几个能早过体检发现？可是那时的临床事实是，成千上万手术过的病人都好好地活下来了。是的，有复发转移的，但还是有很多活下来了，超过了5年，10年甚至终身痊愈。现在癌症筛查的手段倒是越来越先进，越来越灵敏，但是降低癌症患者的死亡率了吗？并没有。多年前的英国医学期刊就发表了一个研究报告，结论是25年来乳腺癌的早发现早治疗并没有降低乳腺癌的实际死亡率。近年，一项至今规模最大的（超20万人）的卵巢癌筛查试验UKCTOCS的最新分析结果再次证明，筛查卵巢癌无法有效降低死亡率。相关文章发表在顶级医学期刊《柳叶刀》上（下图为论文首页截图）。更重要的是这次的研究中发现，I期患者的死亡率筛查组高于未筛查组（14.8 vs 9.4%）。同为早期，筛查发现的死亡率更高！

这些例子告诉我们，手术能否治愈癌症，与是否“早”做手术没有必然联系。“早”手术的有些在术后爆发转移了，“晚”手术的却有些治愈了。对于手术医生来说，他们只是知道某些形态的肿瘤往往可以手术治愈。比如常说的“早期”肿瘤。其实早期晚期本质上并不是一个时间概念，而是一个肿瘤与免疫的共存关系概念。早期的真正意思是说免疫还可以很好地控制原发灶慢长，控制扩散灶不出现。反映在临床上就是我们看到的原发肿瘤不大，被免疫包围着（包膜完整），没有浸润到周围组织。很多人误以为这是因为肿瘤还刚开始长，其实也可能这个肿瘤已经形成数年了，只不过是对抗它的免疫很强，让它长不起来罢了。甚至有一些做体检查出来的小肿瘤，本来是可以靠免疫攻击自愈的，做不做手术就不会有什么差别（都会治愈）。反过来说，一个临床上不能手术的肿瘤往往生长不受限（发散，浸润），没有清楚的边界和包膜。这样的肿瘤也许并没有生长多久，但免疫原性很弱，跟它共生的抗肿瘤免疫也弱，不能够保证术后能够长期存在并消灭扩散出去的新病灶。有时候甚至原发灶还在的时候转移灶就出来了，说明几乎没有抗肿瘤免疫的共存。这种情况下手术自然失去了意义。所以临床上实用的TNM分期虽然是基于经验，但却与免疫的背后支持一致。

手术的“隐形效果”

那到底应该选择什么时机手术呢？为了回答这个问题，我们先要看看手术到底都有哪些效果。全面地看，手术有几个“效果”，相互叠加或抵消，在不同的条件下显示出不同的“净”效果。绝大部分人只看到手术可以去掉原发灶，既解决了症状同时也中止了癌细胞扩散。这也是为什么很多人存有今天确诊，明天就要上手术台的心态（求爷爷告奶奶送红包都在所不惜）。我相信有些医生基于多年的临床经验，知道不需要这么急。这个“多年的临床经验”，就包括手术有可能加速转移灶的建立这个捉摸不定的后果。但还是有很多医生认可病人着急的心态。那么要是术后反而促进了转移怎么交代？那就只好说：我们这么尽快地手术还是没有来得及阻止转移，还是发现晚了。其实不是这么回事，因为肿瘤细胞的扩散早在看得见原发灶之前就开始了，不可能逆转。

手术的时候之所以没有看到转移灶有各种原因，包括肿瘤细胞本身的生物学特性：不能单独形成血供；也包括机体共存免疫的原因：新生转移灶被不断清除。但是共存免疫是需要某些条件才能保持存在的，其中最重要的一个条件就是“抗原”，即攻击的对象。就像是打仗，对方都撤了，我们还占着阵地干嘛？肿瘤抗原来自肿瘤，要是肿瘤没有了，抗原就没有了。抗原没有了，免疫应答就没有存在的必要，就会有几个可能的后果：要么形成一个针对抗原的记忆（这个最好，就像打了疫苗）；要么因为抗原减少而下调（这个不好）；要么不知道怎么办随即衰竭（这个最差）。手术就是通过减少或清除肿瘤病灶而直接影响了共存免疫的走向和结局。因此手术还有三个隐形效果就是：

1）可以通过去掉全部可见病灶而诱导免疫形成记忆；

2）可以通过不完全手术缩小病灶而下调共存免疫；

3）可以通过术中局部杀伤微小转移灶（电烧）而激活免疫。

对于体检发现的肿瘤，不应该第一时间手术切掉，而是需要先观察一下，看看有没有抗肿瘤的共存免疫：如果有，就切除原发灶，而如果没有，就要谨慎了。不急于手术，是要给免疫一个识别这个肿瘤的机会，然后再拿掉这个原发灶肿瘤，留下一个免疫记忆。非要拗着这个规律，结果有可能会是致命的。

不完全手术也是灾难

对于四期病例，所有的肿瘤外科医生都不敢刻意做。不敢到什么程度？大家都听说过打开肚子又缝上的病例吧？你们肯定想：开都开了，干嘛不尽量切除，少一点是一点啊。真要是如此难道外科医生能不做？一定不是这样。那是什么样？就是因为可能的灾难性后果。很多情况下不完全手术的后果就是爆发式肿瘤转移（种植转移和非种植转移都有可能）和病人生存期的明显缩短。这也就是四期指南不建议手术的原因。有些手术的不完全不是那么明显：觉得是切干净了，或者觉得可以切干净，只是到了手术中才发现可能切不干净了。这不是刻意，是无奈。外科医生都有过这种经历，术后病人预后不好也是预料之中。但是也有意外：有的手术明明知道没切干净，尽力把粘连其他组织切不了的病灶，或者很多微小的转移灶做了电烫，本来估计预后会很差，但是病人居然治愈了。这种不多见的现象，每个医生都可能见过，就是不能解释。

实际上，手术的创伤和促转移是一定发生的。手术造成局部甚至全身的高炎症并启动创伤修复，这个过程包括释放很多供血因子和生长因子。这些因子往往是肿瘤生长最需要的，潜伏的转移灶就是通过这些因子得到新的血供从而确立起来。特别是有些休眠的癌细胞，靠自身的潜力几乎不可能形成导致直接血供的条件，但是在周围大环境改变的情况下就变得可能了。所以如果切不干净就导致残余肿瘤恶性反弹，快速进展。另一方面，由于肿瘤负担的降低而不是消失，免疫就无法形成记忆，很可能是随着肿瘤负担的降低而下调，这样就丧失了对其他转移灶的控制。这样一个促进，一个撤岗，转移灶就可能乘机多发。这两个综合因素导致了不完全手术比不手术还要差的结果。

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