王永胜教授：乳腺癌内乳区的淋巴结分期、干预和研究进展

原创 医悦汇 医悦汇 2017-03-16 19:41

访谈嘉宾

山东省肿瘤医院    王永胜教授

《医悦汇》：乳腺癌内乳区淋巴结的分期价值和现状

        王永胜教授：乳腺癌淋巴引流有2个方面，一是向腋窝淋巴引流，另一个是向内乳区的淋巴引流，大约内乳区会引流乳腺25%的淋巴液，腋窝会引流75%的淋巴液。

        对于乳腺癌TNM分期的N分期来说，内乳区淋巴结分期与腋窝淋巴结分期具有同样重要的预测预后的价值和意义。在临床工作当中，通过乳腺癌扩大根治术发现，总体上大约18%~33%的患者存在内乳区淋巴结转移的情况，而且有2%-11%的患者只存在内乳区淋巴结转移。更新的NCCN乳腺癌指南也指出，如果腋窝和内乳区淋巴结都有转移时，N分期也将明显提高。因此，准确评估内乳区淋巴结分期，对乳腺癌的分期、预后评估及辅助治疗方案的制定等都具有重要的指导意义。此外，联合控制腋窝和内乳区淋巴结转移，也能降低术后复发风险，改善患者生存。

        对于乳腺癌内乳区淋巴结的准确分期，目前临床上遇见了一些瓶颈。随着影像诊断学的提高，特别是超声引导下的细针穿刺，使临床对腋窝淋巴结的情况评估有比较高的敏感性和特异性。然而，由于内乳区淋巴结较小，多位于肋骨或胸肌后面，以现今的影像学诊断手段而言，敏感性则相对非常低，因此，临床上特别需求一种微创的分期技术。

《医悦汇》：乳腺癌内乳区淋巴结的处理和干预

        王永胜教授：自20世纪60年代，乳腺癌内乳区淋巴结的处理就已经开始受到前辈们的关注，如曾经的乳腺癌扩大根治术就已经开始包括内乳区淋巴结的清扫，期望以此来评估内乳淋巴结转移的状况和改善患者的预后。然而发现，这种扩大根治术与乳腺癌根治术或改良后根治术相比，在增加损伤的同时，并没有显著改善患者的生存和预后。我们想这可能是因为当时还没有一个有效的内科治疗来保驾护航，而对内乳区淋巴结转移的患者，单纯增加淋巴清扫力度是不足以改善患者预后的，这也是为什么最终会得到阴性结果的原因。我想如果乳腺癌的扩大根治术能结合现有的内科治疗手段等，相信增加内乳区淋巴结清扫是可以得到一个阳性结果的。

        近十几年来，有关内乳区的淋巴结的治疗更倾向于采用内乳区放疗的手段。对于肿瘤在中央或内乳区即内乳区淋巴结转移风险更高的患者，临床增加了包括内乳在内的区域淋巴结放疗，荟萃分析现有的多项研究总体显示，增加包括内乳区在内的局部放疗，可有效改善预后和病变控制情况。基于此，2016年NCCN指南进行了更新，认为腋窝淋巴结4个或4个淋巴结以上转移的患者可以作为一类证据，推荐给予内乳区放疗；将1-3个淋巴结转移作为给予内乳区放疗的2A类证据。

        然而从乳腺癌扩大根治术中我们看到，即使腋窝淋巴结转移达到4个或4个以上，内乳区淋巴结转移发生率也不超过40%，相反，腋窝淋巴结阴性的患者，给予内乳区淋巴结扩大清扫术，活检后发现有10%的患者存在内乳区淋巴结转移。所以仅根据腋窝淋巴结转移的数目如4个以上转移就进行内乳区放疗，可能会导致60%的患者过度放疗，而内乳区放疗则可能会导致心脏靶血管的损伤。

        如何做到既不过度治疗，也能有效避免治疗不足，个体化的进行内乳区放疗呢？我想可以内乳前哨淋巴结活检这种微创的分期技术可以很好的达到这一目标，能够指导个体化放疗的开展。

《医悦汇》：在内乳区前哨淋巴结活检的指导下，乳腺癌内乳区的个体化处理将会有哪些改变？

        王永胜教授：近几年，内乳区前哨淋巴结活检逐渐受到重视。内乳区前哨淋巴结活检的回顾性研究显示，大约有20%左右的患者内乳区淋巴结活检阳性，其中1/3患者的腋窝淋巴结是阴性，只存在内乳淋巴结阳性。

        在传统穿刺技术中，内乳淋巴结的显像率只有13%~15%，严重制约了前哨淋巴结活检技术的临床应用。为了提高显像率，山东省肿瘤医院研究团队研发了一种新型示踪剂，在超声引导下，将示踪剂注射到乳晕区内部腺体层，使内乳前哨淋巴结显像率从13%~15%提高到70%以上，这对于乳腺癌内乳区前哨淋巴结活检技术的应用而言是一个重大突破。我们的这项研究也发表在国际杂志上，并受到国际专家学者的关注。

        接下来我们率先提出了“内乳前哨淋巴结引流”的假说，猜想内乳区不仅是引流肿瘤区域的淋巴，而是引流整个乳腺腺体的淋巴，并在随后证实了这一假说。基于此，再次提出了个体化内乳区放疗的新理念，即只有内乳区前哨淋巴结活检阳性的患者才给予放疗，活检阴性的患者，即便腋窝淋巴结转移达到4个或4个以上，均不再作为放疗的证据。这样一来有效减少了内乳区的放疗及并发症的发生。

        我们下一步的研究方向将集中在通过内乳区前哨淋巴结活检技术，开展内乳区第二、第三肋间的淋巴结清扫，期望能达到2个目标：一是验证内乳区前哨淋巴结活检的准确性；二是内乳区淋巴结转移一般是1~2个，存在1~2个肋间内，期望能评判内乳区淋巴结活检技术是否可以已经将内乳区转移的淋巴结进行有效的清除。对于阳性的患者，在将来有可能减少放疗，避免内乳区的放疗及其并发症，目前研究正在准备申报通过医院伦理委员会的审查，期待不久后可以发表这一研究的结果，来改变内乳区淋巴结转移患者处理的临床实践、专家指南或共识，改善更多患者的预后。