甲状腺发现小结节：良性 or 恶性？切 or 留？

你是否遇到过这样的情况：体检后开始忧心忡忡——甲状腺结节，建议进一步检查。

在咨询身边朋友的时候，似乎甲状腺结节的发病率在不断攀升，还有人说甲状腺结节会发展成甲状腺癌，这一切都是真的嘛？

要解开上面的这些疑惑，先要了解甲状腺结节究竟是什么？

甲状腺位于颈部甲状软骨下方，气管的两旁，呈「H」状，分左右两叶。甲状腺的滤泡细胞负责制造甲状腺素，进而调节生长、代谢的速率。同时，甲状腺的滤泡旁细胞还会产生降钙素。

所谓甲状腺结节，就是甲状腺内的细胞异常增长引起的病变。在原来，依赖医师手检来检查颈部有无异常，甲状腺结节的检出率在 3%-7%；随着科技的进步，现在针对甲状腺的检查多利用超声技术，超声检查中甲状腺结节的检出率可达 20%-70%。

所以，甲状腺结节的发病率增高，和检测手段的灵敏性密切相关。甲状腺结节中确实有一小部分是甲状腺癌，但是比例仅有 7-15%。

甲状腺癌中，约 80%-90% 是「温柔」的甲状腺乳头状癌（PTC），大部分经过治疗后生活与常人无明显差别。同样来源于甲状腺滤泡细胞的还有甲状腺滤泡癌（FTC），占比为 5%-10%；FTC 和 PTC 合称为分化型甲状腺癌（DTC）。

与 DTC 相对应的是甲状腺未分化癌（ATC），发病率约占全部甲状腺癌的 2-3%，发病迅速，且高度恶性。除此之外，还有来源于甲状腺滤泡旁细胞的甲状腺髓样癌（MTC），临床上亦很少见。MTC 多数为散发性发病，少数为家族性，恶性程度中等。

说了这么多，那么发现了甲状腺结节，到底要不要手术切掉？想搞清楚这个问题，就需要先清楚甲状腺结节的临床评估过程。

体检查出甲状腺结节，医生会仔细询问病史，例如有没有甲状腺癌的家族史、小时候暴露于辐射射线的经历等等。此外还需结合一系列相关检查，如血清促甲状腺激素（TSH）水平检测、甲状腺超声检查等，帮助辨别结节的良恶性。

首先，进行的是实验室检验。

初次评估为甲状腺结节的患者，首先应进行血清 TSH 水平检测，若低于正常值且结节大于 1 cm，应进行甲状腺核素扫描。

其次，是大家最熟悉的超声检查。

接下来，是细针穿刺细胞学检查。

超声对甲状腺结节进行评估后，根据结节的质地、回声、边界情况、钙化情况、纵横比例和与周围软组织的关系等特征进行评估，确定超声提示的结节恶性风险。在此基础上，再辅以结节最大径的大小，决定是不是要进行细针穿刺细胞学检查。

* 最大径的切点值一般还要结合其他临床特点，如有没有可疑淋巴结、家族史或童年期颈部辐射暴露史等

细针穿刺后，病理学医生会进行评估。最常使用的细针穿刺细胞学评估方法是 Bethesda 分级系统。根据甲状腺 Bethesda 分级系统，甲状腺结节的细胞学可分为六个等级，对应不同的恶性风险程度，具体如下表：

* 此恶性风险度未将 NIFTP（带乳头状细胞核特征的非侵袭性滤泡型甲状腺肿瘤）计算为癌症。

上面的这些方法，可以从众多的甲状腺结节中，尽量揪出让人担忧的甲状腺癌，避免不必要的手术和伤害。

但是，还是有让我们困惑的时候，比方说：做了细胞学检查，也没能确定到底是不是癌，怎么办？

近些年随着对甲状腺结节认识和研究的加深，基因检测快速发展。根据国内外一系列研究取得的结果，在关键时刻，甲状腺结节的基因检测可能会成为医生的帮手。

甲状腺细针穿刺细胞学检查（FNAC）是术前评估甲状腺结节良恶性的重要手段，有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。但是， FNAC 有时候也会报出「不能确诊良恶性」的结果。

这种时刻，分子检测可以帮助医生看到结节「本质」上的一些改变，从而帮助医生区分结节的良恶性。对于经 FNAC 无法确认良恶性的结节，可进行基因检测。

当 FNAC 结果不能确诊，进行分子诊断之后，如是分化型，下图为分化型甲状腺癌主要分子标志物以及推荐临床应对策-略 ：

上图中展示出，甲状腺癌在不同的临床特征、处于不同的临床风险等级分层，在特定个体化基因型的指导下，可以得到精准的治疗。图中的高风险基因型包括 BRAFV600E/RAS 和 TERT 启动子突变、TP53、EIF1A、β-catenin 突变等。

虽说甲状腺结节多为良性，而且即便是癌也往往恶性程度不高，不必过度恐慌，但是，有一些恶性程度较高的甲状腺癌，还是需要特别的注意，力争尽早发现、尽早治疗。

对于手术切除组织、病理学明确的患者，术后在病理标本上进行分子检测有助于评估甲状腺癌转移、复发的风险，以便制定合理的术后管理方案。

例如，当 BRAF V600E 或 RAS 突变与 TERT C228T 共同出现时，意味着这个 DTC 很可能有转移和复发的高风险，那么，术后的治疗和随访就要积极一些，比如要进行术后放射性碘治疗，要用甲状腺激素把 TSH 压低一些，术后化验和超声复查也要频繁一些。

一些甲状腺癌患者可能会面临常规治疗方案疗效不佳的窘境。这些所谓「难治性甲状腺癌」中，大部分都会发生各种类型的基因改变，比如 BRAF 突变、RAS 突变、TERT 启动子突变、RET 基因融合、NTRK 基因融合等，而很多基因突变和融合都对应着针对性的靶向药物。

这时检测哪些基因发生了改变，有利于有的放矢的找对药物。

甲状腺癌中，甲状腺髓样癌（MTC）是恶性程度相对较高的类型。大约四分之一的 MTC 患者具有家族遗传性，所以国内外的相关指南中均建议所有 MTC 患者都应进行遗传相关基因的突变检测，从而判断其是否为遗传性甲状腺癌。采样手段并不复杂，抽血即可用于检测。

单基因检测和多基因检测的区别？

目前，很多研究提示单一基因检测在临床应用中存在短板，多基因的联合检测逐渐成为趋势。相较于单基因检测，多基因检测有如下优势：