肝癌科普课堂【第十二期】：免疫治疗中的重点问题

肝癌互助君

来源:觅健 2021-03-23 17:48:38

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关键词：免疫治疗

觅友们，晚上好。今天，我们接着昨天的内容，说一说免疫治疗中，大家重点关注的问题：

肝癌科普课堂【第十二期】：免疫治疗中的重点问题

一、免疫治疗是否适合所有的肝癌人群？

免疫治疗的毒副反应主要是造成对器官的炎性反应，所以本身患者有甲状腺功能低下、高血压、心脏病等基础病的患者就不适合使用免疫治疗；还有一些在最容易出现免疫相关不良反应的器官存在基础病，如肺功能障碍、病毒性肝炎等合并症的患者，使用免疫治疗的风险相对来说也比较高，所以这一类患者在使用免疫治疗之前，一般都需要进行风险评估。如果高风险的患者，就不主张使用免疫治疗。

此外还有有研究显示，癌症患者接受免疫治疗的过程中，使用抗生素或激素来进行对症治疗，有可能会影响免疫治疗的效果。所以在治疗过程中不是必须使用抗生素或激素的情况下，原则上都会避免使用。

但如果出现不良反应需要处理，还是得按需处理，如果不及时进行不良反应的管理，是有可能危及到生命的。如果在接受免疫治疗前已经使用过抗生素或激素了，就需要经过一段时间的“洗脱期”，再使用免疫治疗。

二、免疫治疗只能单药应用吗？

除了免疫单药治疗以外，它还可以跟其他治疗方法联合使用，目前也有许多临床试验在开展研究。如免疫+化疗、免疫+抗血管生成、免疫+放疗等等，在临床上应用也非常广泛。免疫治疗联合其他疗法，让越来越多的肿瘤患者从中获益，使患者的生活质量得到改善，生存期也得到明显的延长。

免疫治疗在多种类型的肿瘤当中已经取得了很好的疗效，也获批了很多适应症，但主要是用于晚期肿瘤的治疗。

除此之外，免疫治疗也可以用于一些手术前的新辅助，也就是在患者手术前先进行免疫治疗，使肿瘤的切除范围变小，给更多患者能够手术的机会。

三、如何判断免疫治疗是否起效？什么是进展和假性进展？

不论是免疫治疗还是其他疗法，判断治疗是否起效都主要是通过影像学检查来评估，对于肺癌的评估标准是参照实体瘤疗效评价标准（RECIST 1.1）来进行的。

初治患者在治疗前通过影像学检查，如CT或磁共振对患者肿瘤的靶病灶进行大小和数量的测量，经过2-3个治疗周期，再次进行影像学检查，就可以跟治疗前的指标进行对比。

这样就可以将病情评估为完全缓解、部分缓解、疾病稳定、病情进展四个等级。

1、完全缓解是指所有的大病灶基本消失

2、部分缓解是指肿瘤缩小超过30%

3、疾病进展是指肿瘤增大超过50%

4、疾病稳定就是肿瘤变化界于部分缓解和疾病进展之间

那么，假性进展又是如何评估的呢？临床免疫治疗早期，有可能出现肿瘤增大，但患者的病情和症状并没有恶化，经过一段时间后，肿瘤又开始缩小了，这种情况就属于假性进展。

所以有些患者接受免疫治疗后，肿瘤增大，取一些病理标本进行检验，会发现里面实际上不是肿瘤细胞增多了，而是免疫细胞浸润，也就是说并不是肿瘤的进展导致的病灶变大，而是肿瘤周围的免疫细胞进入了肿瘤当中导致病灶变大。

有数据表明，在接受免疫检查点抑制剂疗法的患者中，有约15%会出现假性进展。当接受免疫治疗出现肿瘤增大的时候，可以做一个病理检查，看看病灶是不是因为水肿、坏死或免疫细胞浸润而增大，以便判断是真的疾病进展还是假性进展，不要过早地放弃。免疫治疗发挥作用的时间比较晚，一旦起效，疗效可以维持很久，最多能达到10年以上，这是化疗和靶向治疗不能相比的。

四、免疫治疗一般要持续多久？

目前根据相关的大型临床试验，免疫治疗药物说明书上一般都明确指出一直持续用药到疾病进展或发生不可耐受的毒性，这是说明书明确规定的。

还有一点要说明，免疫治疗一旦有效，可能有一个非常好的效应叫做“持续缓解”。一旦有效，患者持续缓解时间非常长，生存时间非常长。

大家知道我们非小细胞肺癌晚期的患者，一旦有效，生存时间比较长，甚至能达到5年以上。那这部分患者就能持续用药到5年吗？其实患者的依从性也存在问题。因此在做大型临床研究的过程中，一般初步明确用药两年。

还有第三点，在免疫治疗初期，可能部分患者会发生假性进展，病灶暂时地增大，或者出现一些小的新病灶，这时候如果患者临床症状并没有明显的加重，那么我们还是建议患者继续用药，再坚持一两个疗程，如果病灶逐渐变小了，我们建议药物继续用；如果病灶持续增大，有可能我们经过进一步疗效评估，停止使用免疫治疗。

总的来说，一旦有效的患者，除非毒性不可耐受，一般建议持续用药两年。

五、免疫治疗起效后，是不是可以提前停药？

除非患者出现比较严重的不可耐受的不良反应，我们不建议停药。

药品说明书上一般都明确，如果观察到患者临床获益之后，建议患者继续使用，直至患者不能耐受。到底可不可以停药？

一般我们建议如果患者持续治疗两年以后，业内认为两年之后还是有效，可以考虑停药。

六、免疫治疗起效后，可否替换成其他同类产品继续治疗？

不建议替换其他同类的产品继续治疗。