复旦大学肿瘤医院余科达教授解答内分泌治疗

患者最关心的内分泌治疗问题，一次解答，速来！

妍康志愿者卢海赟女士成为志愿者的初衷其实很简单——为了让其他病友少走“弯路”，她尽自己所能解答内分泌治疗病友的问题，积极安抚病友的不安情绪。同时她也热爱生活：春天的时候参加女子马拉松，空闲的时候就去旅游，疾病似乎没有在她身上留下任何痕迹。

从复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科“走”出去的与“癌”共存甚至完全治愈的乳腺癌患者很多，像卢海赟女士这样选择“回来”当志愿者的患者也很多，医生、患者、志愿者都为同一个目标共同努力着——对抗癌症。

“趣”解内分泌治疗作用机制

▍主持人：什么样的乳腺癌患者可以用内分泌治疗？不同内分泌治疗的药物应该如何选择？乳腺癌内分泌治疗周期如何？国产药物以及进口药物有何区别？

余科达教授：首先，哪些患者适合内分泌治疗，最简单的回答就是，激素受体阳性的乳腺癌患者适合内分泌治疗，也就是免疫组化报告单上，显示ER（雌激素受体）或PR（孕激素受体）阳性的患者。因为这类患者肿瘤细胞表面雌激素受体表达程度高，打个比方来说就是肿瘤细胞喜欢“吃”雌激素，因此通过内分泌治疗降低雌激素水平，或者抑制肿瘤细胞表面的雌激素受体，不让肿瘤细胞“吃”雌激素，肿瘤细胞自然就会衰亡了。

不过绝经前和绝经后人体雌激素来源不同，绝经前主要是卵巢分泌；绝经后，人体脂肪组织、肌肉等都会分泌雌激素，因此绝经前后患者使用的内分泌药物会有区别。绝经前主要是他莫昔芬之类的药物，这类药物和雌激素很像，可以“迷惑”肿瘤细胞，让肿瘤细胞里的ER结合了药物，就不再“吃”雌激素。绝经后，由于患者体内雌激素水平不是很高，所以只需要把雌激素水平再降低，让肿瘤细胞没得“吃”，这就是芳香化酶抑制剂如来曲唑等的作用机制。

至于内分泌治疗的持续时间，实际上是因人而异的。对于绝经前或绝经后复发风险较高的乳腺癌患者来说，一般需要10年左右，而对于复发风险不是很高的患者，一般5年就够了。目前内分泌治疗标准时间一般在5-10年之间，但不同风险程度的患者治疗持续时间是不同的。

至于进口药和国产药有何区别？目前其实内分泌治疗常用的药物，像他莫昔芬、依西美坦等国产药是很成熟的，疗效和进口药没有什么差异。但一些进入中国市场时间较短的新药，有条件的患者就可以选择进口药，因为进口药物的生产线的确会更成熟。

▍主持人：内分泌治疗往往需要长期服药，如何减轻内分泌治疗的副作用？

余科达教授：很多患者都想用一些疗效好且没有什么副作用的药物，但这其实是不可能的，无异于“天方夜谭”。但凡是药物，能杀伤肿瘤细胞，就会对正常细胞有影响，只不过影响没有对肿瘤那么大。

同时，不同的药物由于起效机制不同，副作用也会不一样。例如，绝经后乳腺癌患者一般会接受芳香酶抑制剂如来曲唑等的治疗，这类药物最主要的副作用就是骨骼肌肉酸痛，部分患者还会出现高血脂等。而像绝经前乳腺癌患者一般会接受他莫昔芬治疗，副作用以子宫内膜增厚、肝功能损伤为主。

此外，虽然药物说明书上往往会列出很多副作用，但是，由于不同的人对药物的耐受不同，出现的副作用也不同。所以，大家不要因为看到这些列举的副作用，就害怕甚至规避使用药物。

“鱼和熊掌不可兼得”，无论是进口药还是国产药，都存在副作用，药物越纯粹，疗效越显著，往往副作用也越不可避免。因此，医生在治疗过程中也会去权衡药物的效果和副作用，将最优的治疗方案呈现给患者。

生育“保卫战”缺一不可：

保障卵巢质量、生命质量、胎儿质量

▍主持人：年轻乳腺癌患者仍旧有生育需求，如何保护她们的卵巢功能？内分泌治疗多久后可以生育？

余科达教授：目前乳腺癌治疗过程中对卵巢功能真正有影响的其实是化疗药物，尤其是环磷酰胺。因此，要做卵巢保护，首先就要在化疗开始1-2周前注射保护卵巢的药物，可以一定程度上缓解卵巢早衰。

其次，这些药物并不能保证卵巢100%完好无损，因此，如果患者有生育需求，那么一定要在化疗前，将自己的卵巢组织、卵子或胚胎等，冷冻保存起来，留作后用。

同时我也要提醒广大患者：在治疗过程中，不能为了生育，放弃自己的生命。对于病情严重的患者，一般最好5年之后再生育，病情相对较轻的患者，一般也要3年之后才能生育。准备生育之前，需要提前停药，比如他莫昔芬需要提前三个月停药，警惕这些药物的致畸作用。

总的来说，我们在生育时，一定要考虑三个问题：卵巢的质量、患者的生命质量以及胎儿质量。保障这三点是生育的前提，缺一不可。

科学用药，不可迷信民间偏方

▍主持人：很多接受内分泌治疗的患者害怕乳腺癌复发？如何降低乳腺癌复发风险？还有些患者会听信他人推荐而去用一些中药，您如何看待中医中药在其中的作用？

余科达教授：目前，乳腺癌患者中，三阴性乳腺癌的复发率是最高的，HER-2阳性以及激素受体阳性的患者复发率相对较低。不过激素受体阳性的乳腺癌患者有一个特点：虽然复发风险相对较低，但可能会一直持续5年甚至10年，所以激素受体阳性的患者累积复发风险会比较高。

如何降低乳腺癌复发风险？我们首选的药物必然是基于高级别循证医学证据的，简单来说，就是研究人员做大量的临床研究并观察患者用药3-5年后的复发情况后，才上市的药物。目前，临床上首选的他莫昔芬、阿那曲唑、来曲唑等药物，都是经过成千上万例患者身上科学验证过的。

至于部分患者选择的各种偏方、“中医、中药”等，都没有经过大样本的研究，是经验化的、个人的、推断性的、甚至玄学性，迷信的，没有科学依据。

以内分泌治疗为例，前半年是内分泌治疗非常重要的时间段，因为这段时间决定了患者在接受治疗后肝功能是否受影响、子宫内膜是否受影响、骨骼肌肉是否酸痛等副作用的具体表现。

曾经有一些患者，在内分泌治疗的基础上加用中药，结果肝功能出现严重损害，这种情况就会严重混淆医生的判断：到底是内分泌治疗还是中药造成的副作用？医生为了明确原因，只能将两个药物全部停用，直至肝功能恢复才能继续治疗。这一“停”，对于患者的治疗效果也会打折扣。

当然，我并不是在“批评”中药，而是我认为不同的药物有对应的证据等级和适用人群。最重要的是接受规范且标准的治疗，不必过度追求一些民间偏方。

合理正确进行性生活助力家庭和谐

▍主持人：有些患者误认为内分泌治疗期间和治疗后进行性生活会导致肿瘤复发，乳腺癌患者如何正确地进行性生活？对此您有什么好的建议吗？

余科达教授：其实，目前没有任何证据表明，在内分泌治疗期间以及治疗后，性生活会对肿瘤的复发和转移造成影响。因为，女性的雌激素系统和性生活的多巴胺、内啡肽分泌系统是两套完全不同的系统，二者是完全独立的。

患者在内分泌治疗期间，由于雌激素受到抑制，因此性需求其实是大大下降的。部分乳腺癌患者，不仅对性生活的需求下降，同时阴道也会出现干涩、疼痛等症状，有时还会对性生活产生一些抵抗的情绪。进行性生活的时候，可以适当地用一些润滑剂。我也呼吁广大男性同胞一定要理解自己的妻子，鼓励她们一起努力面对或战胜这个问题，这也是家庭和谐的体现。

关键复查时间节点，余科达教授为您盘点

▍主持人：乳腺癌内分泌治疗期间如何随访？哪些症状需要就医？哪些症状观察即可？

余科达教授：虽然人们常说“久病成良医”，但是，我觉得患者除了学会自我监测以外，也要牢记一些关键的复查时间节点。

对于一个浸润性乳腺癌患者来说，手术后的前两年，每三个月必须到医院做一次检查。当然，并不是每次都是CT这种很高规格的检查，一般我会推荐做乳腺B超以及查血液中指标如肝肾功能和肿瘤学标记。CT的检查频率基本上一年一次，骨扫描的频率推荐在一到两年一次。患者术后2-5年，每半年复查一次；如果之前的随访复查结果都无异常，术后五年就可以一年随访一次。

对于原位癌的患者来说，复查频率可以稍微降低一些，术后三年内每半年一次；术后三年之后，就可以一年随访一次了。但是，如果淋巴结转移特别多的高危患者还是建议数年以内保持每三个月一次复查。

此外，每位乳腺癌患者必须每年做一次钼靶检查，保乳手术的患者必须每年做一次核磁检查，肺部需要随访的患者也必须每年复查一次，尤其是发现肺部小结节的患者，每半年必须复查一次。

我也要提醒广大乳腺癌患者，出现以下症状应该及时就医：

摸到了一些之前没有的结节、疙瘩；

手术切口附近出现异常症状：比如皮肤突然变红并且没有及时消退；

肿瘤标志物检测：CA153或癌胚抗原（CEA）这两个标志物显著升高

与“癌”共存，与爱共存

▍主持人：乳腺癌内分泌治疗会出现耐药吗？出现耐药了怎么办？

余科达教授：对于早期患者来说，“耐药”的另一种说法就是复发转移。如果患者用药期间出现转移或复发病灶，这就可能提示患者出现耐药。乳腺癌内分泌治疗耐药不可能100%避免，这也是肿瘤细胞最可怕的地方，肿瘤细胞能适应抗肿瘤药物，从而慢慢进化。

那么一种药物耐药之后，其实还有很多其他的药物来杀死肿瘤细胞。例如，我们现在常用的内分泌治疗药物，像他莫昔芬、来曲唑等，患者出现耐药后，我们还有像氟维司群、帕博西利等这样的药物。就像“闯关”一样，医生用药也是一样的道理：第一道药物“关口失守”，上第二道、第三道、第四道。内分泌药物“无药可用”时，还可以应用化疗。

所以，我常说，激素受体阳性的乳腺癌其实是最有机会变成慢性病的。因此，医生与患者就有一个共同的目标——与“癌”共存，与爱共存。

专家简介：

余科达 教授

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科行政副主任

国家优秀青年基金获得者

中华医学会肿瘤分会乳腺学组秘书

中国抗癌协会乳腺癌专委会委员

中国抗癌协会青年理事会理事

上海市抗癌协会乳腺癌专委会副主委

上海市抗癌协会乳腺癌青委会主委

来源：医学界肿瘤频道