写在双免疫治疗五周年之际

  在过去的五年，免疫治疗取得了长足的进步，并通过一系列的临床试验结论，取得了一个又一个的适应症。但今天，我不想歌功颂德，我只想说出我看到的不足，我认为这样更有意义。

  第一，关于免疫治疗的适用人群。根据现今的指南，PD1药物的适用人群，是排除了EGFR或者ALK药敏突变的病人的。但是，在真实世界中，有不少携带药敏突变的病人，通过免疫治疗取得了巨大的临床获益。如我家病人，还有觅友“争气加油”。我们都取得了PCR甚至痊愈的效果，而且这类病人，不是孤例。那么，以基因突变预测免疫治疗预后，真的靠谱吗？我想，起码打个问号吧。

  第二，在过去的五年，免疫治疗真的取得了突破性的进展吗？

  我仍然记得，我朋友当年向我介绍双免疫方案时，提到这二者的结合，是CTLA4和PD1两种免疫驱动信号在“时空层面”上的强强联合。

  但，五年过去了，竟然没看到第三种免疫信号通道的出现。有人尝试去努力，如陈列平教授的NC318，尝试的就是临床试验走向大众的道路，但仍未取得成功。不是318不好，个性化去使用的话，我相信318是可以克服一部分的PD1耐药的问题。

  像PD1这样的大通道，几乎不会再出现了。以后出现的，都会是一个一个的小通道。其实双免疫，就已经看出免疫药物的这个特点了。一小部分人用了起死回生，但绝大多数是没有那么好的效果的。关键是个性化去使用。而我们目前的问题是在于区分的手段以及手上可用的通道实在少得可怜，只有PD1、CTLA4、TIM3、CD40等少数的几个。

  第三，现在免疫治疗已经走向了临床，但是我们对于其副作用的应对，真的成熟了吗？

  免疫治疗的副作用，由于其独特的作用机制，比化疗、靶向等以往治疗手段表现得更加变幻莫测。这主要表现为以下两个特点：

  第一个特点：副作用不好发现。免疫治疗首要副作用，就是免疫性肺炎。而免疫性肺炎在其发展初期（一级），是没有体感提示的，只能通过X光或者CT发现。。当病人出现胸痛，干咳，呼吸困难这些症状时，就已经是二级以上了。这个时候，如果处理不当，没有对症使用激素控制，很容易就会上升到三级甚至四级。这时候就得用大剂量的激素去冲击，甚至使用英夫利西单抗这类免疫抑制剂去处理了。在这种情况下，免疫治疗的效果，自然也要大打折扣。

  第二个特点：副作用不随血药浓度的消失而消失。很多病人，在停止免疫治疗后半年，甚至更长的时间，都维持着免疫治疗的效果和副作用。而对于这类病人，最好的处理方式，其实就是停药观察。而这也引出了下面的问题。

  第四，免疫治疗取得良好效果的病人，是否应该维持性治疗两年？对于这个问题，我只说我的思考。

  大家都知道，我父亲在经历了一次KY，五次单K后就停药了。这是根据我朋友的建议下停的，而且，第六针以后，他就不允许我们继续使用了。原因我一直不清楚。直到最近，我问了他一个问题：

   试想一下，如果一个病人在免疫治疗后取得了良好的效果，实现了体内免疫机制的逆转，那他是不是算是一个“正常人”呢？这就有点像高数里的“无限逼近”，当无限逼近正常人时，是应该停药的，那逐步逼近的过程中，是否应该拉长间隔，直到无限逼近时，间隔拉长到无穷大呢？而间隔拉长到无穷大，其实就是停药啊。

  今天的探讨，就到这里吧。

  关于病情及用药思路之讨论，不构成对患者、医疗届相关人士的建议和意见，并非针对患者所提出诊疗方案和医疗建议，仅作为交流观点之用。具体诊断结论和诊疗方案以主治医生的结论为准，不对此承担法律责任 。