2019 国家癌症中心公布的数据显示，肝癌是我国发病率第三，死亡率第四的恶性肿瘤。因其高发病率，高死亡率，所以它的治疗方式一直备受人们关注，诊疗指南也一直吸引着大家的眼球。
近日，NCCN 发布了 2019 V4 版《肝胆癌的临床实践指南》，指南中的治疗方案众多，对于不同情况的患者都有着不同的诊疗方案。但指南内容较为复杂，患者往往不清楚自己适合做何种治疗。盲目选择治疗方案，不仅会对患者身体造成损害，而且也达不到预期的治疗效果。
那应该如何选择合适自己的治疗方案？各种治疗方式效果如何？就让我们一起来看看吧。
首先，NCCN 发布的 2019 V4 版《肝胆癌的临床实践指南》中对不同情况的患者提供了不同治疗方案，如早中期的手术治疗、局部治疗和中晚期的全身治疗。
手术治疗对患者的要求比较多，较适合早中期的肝癌患者。NCCN 指南中明确指出，进行手术治疗所需的必要条件包括：无门静脉高压、肿瘤位置合适和足够的肝脏储备。换言之，肝功能良好、切除后能维持正常肝功能，且门静脉血压正常，才可以进行手术切除。手术切除后，一定要记得定期复查，主要进行影像学检查和 AFP 检测。复查的方案一般是前两年 3~6 个月做一次，之后 6~12 个月做一次。同时指南上指出，术后进行抗病毒治疗，可以明显改善患者预后。对于早发现、早切除的患者，治疗效果往往比较好。中国科学院院士吴孟超研究发现：肿瘤大小在 1~3cm左右时，1 年存活率可达 93.1% ，3 年存活率可达77.1%，5 年存活率可达66.1%；肿瘤大小在 3~5cm 时，术后 1、3、5 年生存率分别为 90.0%、72.3% 和 58.2%；但较大肿瘤（≥ 10cm）存活率相对较低，1、3、5 年生存率分别为 73.8%、48.0% 和36.9% [1]。
对于不能进行手术治疗的中晚期患者，可以采用局部或者全身治疗。局部治疗是无法进行手术的肝癌患者的首选，主要包括消融、动脉介入和放射治疗。消融包括射频消融、冷冻消融，经皮酒精注射和微波等。指南上指出，出现以下情况之一者不适合做消融治疗：A、肿瘤靠近大血管，大胆管，膈肌或者其他腹部器官和血管；
B、肝功能较差，有明显腹水，黄疸；
C、有肝外转移迹象；
D、患者有呼吸、心脏等严重疾病。
中国科学院院士吴孟超研究发现：对于大小≤5cm的小肝癌，消融治疗的疗效切确，可完全杀灭肿瘤组织，取得和手术治疗相同的疗效[1]。但对于＞5cm的大型肝癌，治疗效果往往不如小型肝癌明显，1、3、5 年的生存率分别为 75.0%、57.1% 和 36.4%[2]。
动脉介入治疗包括动脉单纯栓塞（TAE）、化疗栓塞（TACE）、药物释放珠的TACE（DEB-TACE）和钇-90微球的放射栓塞（RE）。动脉介入治疗也有一些禁忌，有以下任何一种情况出现便不适合进行动脉介入治疗：A、胆红素>3mg/dl（钇-90微球的放射栓塞治疗要求胆红素不得超过2mg/dl）；
据台湾肝病防治学术基金会研究发现对于单颗小型肝癌来说，介入治疗后的 5 年存活率可达 50%，不过一次介入治疗往往不能让肿瘤完全坏死，一般需要接受多次治疗。
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放疗包括三维适形放疗、调强放疗（IMRT）或立体定向放射治疗（SBRT）。放射治疗一般用于治疗有 1-3 个肿瘤，病灶直径＜5cm，且拥有足够的健康肝脏来保持正常的肝功能的患者。但如果患者肝功能较好，对药物耐受性较好，可以适当扩大范围。
Huang WY 研究发现：接受立体定向放射治疗的肝癌患者的2年存活率为 72.8%，未接受立体定向放射治疗的肝癌患者的2年存活率为42.1%，（两组对比，P=0.013＜0.05，差异具有统计学意义），说明立体定向放疗能有效改善病人的生存情况[3]。因为肝癌十分隐匿，发现时，多处于中晚期，所以多采用全身治疗（包括靶向和免疫治疗）。那我们详细解读一下全身治疗的方案。对于中晚期患者，应首选采用靶向治疗，目前常用的靶向药物一般是索拉非尼、仑伐替尼、瑞戈非尼、卡博替尼等。同时也可以采用免疫治疗。近几年，由于免疫治疗的出现，为中晚期肝癌患者的治疗，提供了新的方案，尤其是PD-1和PD-L1抑制剂在临床上的应用越来越广泛，我们也看到了其在肝癌治疗中的突出成果。免疫治疗的药物主要有：目前，靶向和免疫联合治疗的方式在肝癌治疗领域展现出了不菲的佳绩。在2019年肝癌学科高峰论坛上，北京大学肿瘤医院周军教授针对肝癌的免疫治疗作出了详细的探讨和解析，他指出，联合治疗很有可能贯穿于肝癌治疗的全程，将成为未来的趋势。全身治疗方案主要用于中晚期肝癌患者。无论是靶向治疗，还是免疫治疗，或者二者联合治疗，都可延长患者生存期，这些治疗方式无疑给肝癌的治疗带来全新的局面。
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责任编辑：肝癌互助君
[1] 吴孟超. 原发性肝癌的诊断及治疗进展[J]. 中国医学科学院学报,2008, 30(40): 363-365.[2] 薛峰，毛武德，徐建，等.腹腔镜下微波消融治疗大肝癌的疗效分析[J].中国微创外科杂，2008，8（11）：983-984.[3] Huang WY，Jen YM，Lee MS，et al. Stereotactic body radiation therapy in recurrent hepatocellular carcinoma[J]. Int J Radiat Oncol Biol Phys，2012，84（2）: 355.
