原发耐药？原来是罕见倒装突变！转
EGFR 突变是早已明确的肺癌致病驱动基因之一，在中国肺腺癌人群中的发生率约为50%。可考虑采用一代EGFR TKI——吉非替尼或厄洛替尼进行靶向治疗，帮助患者获得较化疗更好的疗效及生活质量。
但有没有这种情况，肺腺癌患者基因检测EGFR突变阳性，且显示是EGFR 19号外显子缺失、EGFR L858R突变等常见敏感变异，患者却对一代EGFR TKI的治疗不敏感呢？
答案当然是有的。例如这名患者可能同时还携带其他驱动基因突变，而单基因检测未能展现肿瘤基因全景。但今天报道的这例案例，却是“意料之外”的另一种情况。
2018年2月，河南省肿瘤医院的一例案例报道已在JTO发表，河南省肿瘤医院呼吸内三科王启鸣主任的一名肺腺癌患者确实是EGFR 19号外显子发生了遗传学改变，但这次，EGFR 19号外显子发生了罕见的倒装突变，导致了对吉非替尼治疗的原发耐药。
患者治疗过程简述
患者，男，54岁，
吸烟史30余年，40支/天，
PS：0分。
2016年11月，外院检查结果：
胸部CT显示：右肺占位。
支气管镜检查病理诊断：腺癌。
基因检测显示：EGFR基因19外显子缺失突变（ARMS法），ALK融合蛋白阴性。
2016年12月，转入河南省肿瘤医院：
胸部CT显示：右肺上叶肿块伴肺不张，阻塞性肺炎，右肺门、纵隔淋巴结肿大，右肺散在结节，考虑转移。右侧胸腔积液。
病理会诊：（右肺）腺癌。
临床诊断：原发性右肺上叶腺癌cT4N2Mx，EGFR基因19外显子缺失突变/ALK融合蛋白阴性。
2016年12月，靶向治疗，无明显改善：
开始口服吉非替尼250mg qd 靶向治疗。
症状无明显改善，出现胸闷，伴头晕。
2017年4月，疾病进展
胸部CT显示：右肺肿块较前增大，右肺门、纵隔肿大淋巴结较前增大，右侧大量胸腔积液。脑部MRI显示：左枕叶结节，考虑转移。疗效评价：疾病进展。
此时对胸水样本进行病理检测显示：发现腺癌细胞。
对右肺肿块进行穿刺活检，诊断：腺癌。
取病理组织样本进行NGS检测，发现：
EGFR 19号外显子倒装突变（c.2235_2240GGAATT>AATTCC，p.Glu746_Leu747invIlePro，参考序列：NM_005228.3）
同时，对患者进行外周血NGS检测，结果为阴性，排除了该EGFR突变为胚系突变的可能。
为验证这一结果的准确性，取靶向治疗前的病理组织样本再次进行测序（Sanger测序法），确认存在EGFR 19外显子倒装突变。
2017年4-7月，化疗 放疗，部分缓解：
2017年4-7月，行“培美曲赛 顺铂”方案化疗4周期，及头部放疗36Gy。
2017年8月，疗效评价：部分缓解。
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