【肺癌用药专题】总结肺癌用药的困惑及用药注意点

经常接到肺癌病人家属的用药询问，现将有关问题总结如下：

1. 早期肺癌服用易瑞沙是否有效？

答案：综合很多资料显示，早期肺癌服用易瑞沙是无效的。易瑞沙的服用需要把握一个时机，太早服用，EGFR基因没有发生突变，没有效果。太迟服用，错过时机，也无效。早期肺癌最佳治疗手段是手术。

2. 吸烟，男士是否服用易瑞沙无效

答案：这是错误的认识，患者吸烟及男士服用易瑞沙效果显著的例子很多。易瑞沙适用于腺癌中的EGFR突变，只是在非吸烟人士中，腺癌是肺癌中发生率最高。

3. 易瑞沙是否对所有肺癌都有效

答案：易瑞沙不是对所有晚期肺癌患都用效。对发生EGFR基因突变的有效，如发生ALK基因重排、MET扩增、ROS1重排的需服用克唑替尼，如果是KARS突变，目前没有任何有效靶向药。

但有实验数据表明，50%以上的亚洲肺癌患者属于EGFR突变。

基因改变         可用靶向药物

EGFR突变         易瑞沙、特罗凯，阿法替尼

ALK重排         克唑替尼（赛可瑞）

HER2突变         阿法替尼

MET扩增         克唑替尼（赛可瑞）

ROSI重排         克唑替尼（赛可瑞）

KARS突变         目前没有有效靶向药

4. 是否一定要进行基因检测之后再决定靶向药

根据2014年版NSCLC应用指南，要求在服用靶向药之前先进行基因检测。如果有此条件最好。

但根据本人的经验及患者的诸多情况，发现基因检测条件尚不普及。主要有三方面，一是各地区医疗条件的差异，有些县城医院根本不开展这项目；二是病人的具体情况，有些病人医生认为已失去进一步治疗的意义而不建议再行活检确认；三检测技术的关系，存在检测假阴性的现象。如果有以上条件所限，个人经验及惨痛教训，与其花钱做基因检测，不如将基因检测的费用买一瓶印版易瑞沙试服。如果服用无效则停止，有效则继续服用，不失为一个可行性方案。

5.  肺癌的常用靶向药有哪些，如何选择

肺癌的靶向有易瑞沙、特罗凯、阿法替尼，克唑替尼。前三种应用于EGFR突变，克唑替尼应用于ALK重排，适用范围不一样。还有国产的凯美钠。

在EGRF突变靶向药中，易瑞沙及特罗凯最普遍，阿法替尼又称易瑞沙二代，疗效更优，去年刚被美国FDA批准上市，是易瑞沙、特罗凯耐药后最佳选择。

易瑞沙与特罗凯作用相仿，特罗凯药量更大，副作用更大，价格更贵。如果是肺腺癌第一次服用，建议易瑞沙。如果是鳞癌，不用怀疑，先上特罗凯。许多内地医生会建议病人服用凯美钠，有病人家属反映凯美钠的副作用较易瑞沙大，病人家属结合自己的实际情况慎重考虑。

肺癌的分类及相应的靶向药物选择

认识癌症    

WTO卫生组织将肺癌分为两大类：一、非小细胞肺癌（NSCLC）； 二、小细胞癌（SCLC）

NSCLC又分为两种类型： 1. 非鳞状细胞癌（包括腺癌、大细胞癌，其他癌）；2. 鳞状细胞癌

腺癌是非吸烟者发生率最高的肺癌，肺腺癌又为：（1）原位腺癌（AIS）；（2）微浸润腺癌 （MIA）；（3）侵袭性腺癌；（4）变异型侵袭性腺癌

NCCN推荐所有腺癌患者检测EGFR敏感突变，以及间变淋巴瘤酶（ALK）基因重排检测，从而选择不同的靶向药。

EGFR突变：易瑞沙、特罗凯，阿法替尼（尚未在中国上市）  ，常见外显子19缺失及外显子21突变，EGFR敏感突变常见于10%高加索人及高达50%的亚洲患者。这就是为什么易瑞沙被美国FDA暂停而在中国日本大受欢迎的原因。对于明确有EGFR突变的晚期、复发或转移的患者、无论体力如何，FDA推荐易瑞沙/特罗凯可作为一线治疗药物。

ALK基因重排：克唑替尼（赛可瑞），EGFR突变与ALK重排是互相排斥的，所以，易瑞沙、特罗凯、阿法替尼不推荐用于克唑替尼耐药后的二线治疗。

KRAS突变：，目前没有有效的靶向药