乳腺癌内分泌治疗：江泽飞教授是这么说的

本文核心

1、卵巢功能抑制的适用人群是哪些？

2、OFS（卵巢功能抑制剂）联合TAM（他莫昔芬）还是AI（芳香化酶抑制剂）？

3、5年内分泌治疗后，患者该何去何从？

4、激素受体弱阳性（1%～9%）患者是否推荐使用OFS？

5、雌激素水平可以决定是否使用OFS吗？使用OFS的患者，需要定期检测雌激素水平吗？


01

卵巢功能抑制适用人群

最近发布的《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》中指出，不同风险的绝经前HR+(激素受体阳性)患者，接受“卵巢功能抑制+内分泌治疗”的推荐程度不一：

推荐程度高风险推荐中等风险需考虑低风险不推荐

SOFT研究中：

5年无病生存率TAM+卵巢功能抑制TAM无差异
5年无病生存率TAM+卵巢功能抑制+化疗TAM+化疗82.5x.0%

关于卵巢功能抑制的荟萃分析中，不具有复发风险因素的患者从卵巢功能抑制中获益有限，获益患者更多为：


● 淋巴结阳性

● 细胞学分级为2～3级

● 肿瘤直径大于2cm

2007年荟萃分析显示,年龄小于35岁是"卵巢功能抑制+AI"的绝对获益的因素之一。但是，在临床中可能会存在如下问题：


① 仅年龄小于35岁，而无其他风险因素的激素受体阳性患者，内分泌治疗是否应联合卵巢功能抑制？

不推荐以年龄小于35岁作为卵巢功能抑制唯一选择依据，应再次确认切实评估病理的细胞学分级、Ki-67指数，兼顾其他复发风险综合评估。



并应考虑到年轻患者卵巢功能抑制相关不良反应的耐受程度，以及患者治疗意愿进行治疗选择。


② 具有高风险因素，预计2～3年治疗后可能进入绝经状态的患者，内分泌治疗如何选择？


据前述研究结果，高风险患者可以从卵巢功能抑制，特别是“卵巢功能抑制+AI”治疗中获益。


综合现有研究结果及全病程管理的理念，笔者认为对此类淋巴结4个以上阳性、细胞学分级为3级明确为高风险的患者，可建议患者行卵巢切除后使用芳香酶抑制剂；


如果非上类患者，辅助治疗可以先选择他莫昔芬，待确认绝经后再使用5年芳香酶抑制剂继续治疗。

综上所述，绝经前激素受体阳性患者如为低风险者，辅助内分泌治疗首选他莫昔芬。


年龄作为首要，以淋巴结阳性、细胞学分级为2～3级、肿瘤直径大于等于2cm作为综合因素，选择卵巢功能抑制。

02

OFS联合TAM还是AI？

并非所有使用OFS的患者均需联合AI治疗，且不可因使用OFS后患者达到药物性绝经状态而一概而论，完全照搬绝经后患者治疗方案。

 

综上，对于绝经前患者，我们建议应于术后综合评估患者复发风险因素，综合考虑辅助化疗、内分泌治疗的方案。对于符合以下要求的患者，可采用OFS+AI:


● 年龄＜35岁

● ≥4个淋巴结转移

● 细胞学分级为3级

● 高复发风险

● 计划采用蒽环类药物+环磷酰胺序贯紫杉类药物（AC序贯T）方案进行辅助化疗

● 不良反应可耐受


03

5年内分泌治疗后，该怎么办？

对于服用「TAM(他莫昔芬)」的患者：

ATLAS和aTTom研究共同证实，TAM10年较TAM5年可降低乳腺癌远期复发率，延长内分泌治疗带来了远期获益。但对于什么样的患者适宜延长治疗一直具有争议。


对于「绝经后」患者：

MA.17和ABCSG6a研究证实了5年TAM后强化AI(芳香酶抑制剂)治疗使绝经后患者获益；MA17R研究提供了5年AI后继续5年AI更优的证据。


对于完成「卵巢功能抑制+AI」治疗5年后未复发的患者:

在目前尚无针对性研究结果的情况下，因其从内分泌治疗中获益，如评估不良反应可耐受，可以建议对于5年后仍为绝经前患者采用5年「他莫昔芬」治疗；对于5年后已经接近绝经年龄的高风险患者可以采用「切除卵巢+AI」治疗。


04

激素受体弱阳可使用OFS吗？

鉴于目前缺乏激素受体阳性率为1%～9%患者从卵巢功能抑制获益的证据，不推荐在此类患者中使用卵巢功能抑制，并可以依照激素受体阴性的患者的治疗原则选择辅助化疗方案。


在完成辅助放化疗并可耐受情况下，可建议使用他莫昔芬进行辅助内分泌治疗，如患者对他莫昔芬不能耐受可以停用。


05

月经那些事儿

在患者接受辅助化疗后可能出现化疗诱导性闭经，这是很正常的。一般来说，适合卵巢功能抑制的患者较年轻，化疗后仅为短暂闭经，经过一段时间后月经恢复率高。

 

因此我们建议，应根据化疗前的卵巢功能状态，决定辅助内分泌治疗方案。对于化疗前未绝经患者，在化疗结束后直接序贯使用GnRHa，不推荐通过激素检测决定是否使用GnRHa。


根据SOFT-EST研究的种种数据表明：

使用GnRHa期间的雌激素“不完全抑制”尚无标准和依据。其次，内分泌治疗药物、自然生理周期、某些生理因素都对激素水平有干扰。

我们推荐在临床中使用GnRHa后2～3周可以开始口服AI或TAM。


● 不建议在进行OFS期间常规监测性激素水平

● 不建议根据所检测的激素水平改变治疗方案


但在使用期间，应注意「恢复月经」等可能提示卵巢功能恢复的临床表现。

下期预告

1、使用「卵巢功能抑制+AI」的不良反应管理

2、使用「卵巢功能抑制+AI」的患者无法耐受不良反应，应当如何处理？

3、GnRHa是否可与化疗合用？

4、激素受体阳性患者生育问题及后续内分泌治疗?

5、再议绝经后患者完成5年AI后具体治疗方案?