赫赛汀乳腺癌患者援助项目入组材料

《知情同意书》填写：必须患者本人签字，日期写第一次用赫赛汀日期。黄联自存，白联寄走。申请声明日期一致。
患者填写部分：请在白联上完整填写，必须患者本人签字
家庭住址：写目前实际居住的地址
联系电话（座机）：没有可以不填写 ，填手机
手机：建议留家庭里主要负责这次申请的成员的电话
当前治疗医院：此次使用赫赛汀治疗的医院
医保信息：请依据患者自身情况勾选并填写，有疑问或不懂问当地医保部门查询
医生填写部分:患者请主管医生方便时帮助填写，所有医学相关材料均均需本科室项目的指定医生或授权医生签字盖章

《申请人收入证明表》填写说明
患者填写部分：
照片：右上角要求贴照片、并盖相关单位/部门的骑缝章。
家庭住址：目前实际居住的地址
家庭人口数：患者与提供收入证明的直系亲属人数总和
联系电话（座机）：没有可以不填,填手机
手机：建议留家庭里主要负责这次申请的成员电话
患者申请情况说明：没有固定要求，可以填写家庭目前总体情况，收入困难等为什么需要帮助的原因
填表人签字：可以是本人、也可以是家属，表谁填谁签字
申请人（患者）签字：必须是本人签字

工作单位填写部分：1. 有单位单位盖章，并交2014年1月至今的工资流水(拿身份证到银行打) 交纳税证明(达到上税3500元标准，拿身份证去当地地税局开税单；未达到上税起点，可由单位开具不上税证明)2 无工作情况：请在工作单位名称一栏空白处，简要无工作原因，目前状况；并且要求24-50岁有劳动能力患者说明情况，居委会或街道办公章开证明，必须详细写清楚原因并加盖；有缴纳社保者，提供社保缴纳单并由社保中心盖章；

情况说明
XX为XX地区居民，无工作原因是什么（是一直未参加过工作、家庭妇女、生病无劳动能力、待业在家），现在什么情况，以什么为生，生活来源靠什么，有无收入，有其他收入2014年总收入多少，2015年月收入大概多少。
居委会盖章、 经办人签字 、电话
3.退休、下岗、五七工人员：请在工作单位名称一栏空白处，按原工作单位情况填写，此处由原单位退休办或居委会或街道办证明都可以；复印下岗证、退休证；至少3个月的退休金银行流水（拿身份证到银行打）。
4. 农村患者：请在工作单位名称一栏空白处，填写哪村村民，务农收入是多少，由村委会开务农收入证明。
务农收入
XX为XX地区农民，以什么为生，家有几亩地，种植什么， 2014年年收入多少，今年啥情况，和去年是相同与否，由于农村收入是年末看收成，可以大概估计下2015年每月收入多少。 村委会盖章、 经办人签字 、电话
5. 个体小生意：居委会开收入证明，详细收入情况写清楚。打零工，居委会或打零工处开收入证明，详细收入情况写清楚。患者子女是学生者，大学及大学以上的，除提供居委会证明，还须提供在校证明或学生证复印件，小学生收入表在居委会开具证明即可。

医学材料：
医学材料均要带红色章原件（拿身份证去病案室打印加盖红色公章病历，病历侧封章也认可），复印前患者要知道复印的医学材料要哪些（复印x年x月的整本病历，还是要病历中具体某项报告单、医嘱单等），以便病案室工作人员快速为您复印以下材料：
1. 第一次手术首次诊断乳腺癌或肿瘤转移复发病历 （2选1）
首页、出院小结、所有病理检查报告单（病理报告、Her2、FISH）、
复印与患者申请信息表检查报告单处填写相一致至少*3项的报告单，包括（胸片或胸部CT、盆腔B超、腹部B超、乳腺B超、超声心动图）。
2. 使用赫赛汀的用药记录（住院患者在病案室复印，叫长期医嘱、临时医嘱单）（门诊,日间病房均需患者自行留存医生下的医嘱单,建议每次用完药患者保留好）

其他材料
父母去世，提供死亡证明或户口注销证明即可，患者超过50岁，可以不提供死亡证明，也无需填表。
复印独生子女证，没有可不提供
复印患者本人身份证（正反面复印在一张纸上）
复印患者和患者本人的父母及配偶、子女户口本复印件：包括户主页、该成员页
患者本人的近照1寸2张，共3张1寸照片。
A.需要近半年的（对着装、头发、是否戴帽子或假发没有严格要求）。
B.一张贴在《申请人收入证明表》上，并且在照片上骑缝盖工作单位或居委会或村委会或民政局的章。
C.另外两张背面写上患者姓名，用曲别针夹在《申请人收入证明表》上。
患者离婚复印离婚证，并拿身份证去当地民政局开据单身证明，表明至今未婚的状态
复印房产证明（本人及配偶名下）如有多处房产，请提供全部房产证明
租房协议（写清楚房屋的详细地址，房屋居住情况及房屋面积
没有租房协议由居委会开具相当于租房协议的证明盖章；
对于寄住在亲戚住所的患者，开借住证明，说明无房原因情况，截住谁家，与患者的亲属关系，附上亲戚的房产证明，并由居委会签字盖章证明。要求房产证和户口本、身份证其中一个地址相一致，否则提供不一致证明:
1.房产局开具的夫妻名下房产情况
2.提供身份证、户口地址对应的房产
3.不一致情况说明居委会等相关部门开具证明。