专家共识：打诺雷徳的指征及年限

专家共识】有些人的内分泌治疗中“加”上这个，疗效更优！
乳腺癌内分泌治疗里，他莫昔芬（TAM）和芳香化酶抑制剂（AI）听得多，但卵巢功能抑制剂（OFS）为何物？（他莫昔芬又名“三苯氧胺”）要理解OFS的含义，首先大家需要知道一个名词——去势。
去势 以外来方式除去生殖系统或使其丧失功能称为去势。
看到这里，乳腺癌病友姐妹们经常听医生所说的“卵巢去势”一词的概念就很好理解了。事实上，OFS属于“卵巢去势”的一种，不同于以往手术摘除卵巢的去势方式，OFS指的是“药物去势”，即使用药物来抑制卵巢功能，控制雌激素。
含义明白了，但还是有许多困惑：

1.“哪些患者需要在辅助内分泌治疗中加用OFS？”
2.“药物去势 or 手术去势，它们的区别是什么?”
3.“OFS AI和OFS TAM，医生是如何选择的？”
4.“卵巢抑制（OFS）药物有哪些？”
5.“OFS什么时候开始使用、要用多久、副作用是什么？”

针对上述问题，中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科徐兵河教授、北京大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科宋国红教授和中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科马飞教授结合St.Gallen早期乳腺癌国际专家共识投票结果以及OFS临床应用给出了答案。

视频戳下
01 OFS的适用人群
宋国红教授结合2013年（视频4'24）、2015年（视频5'45）的St. Gallen共识给大家展示了近年来乳腺癌国际专家对OFS应用的态度。
2013年St. Gallen共识
OFS TAM，应当在所有患者中使用？ 否定：80.9%
OFS TAM，应当在<40岁患者中使用？ 赞成：40.9%，否定：50%
不联合TAM，OFS单独使用？ 否定：70%
TAM禁忌，OFS AI是一种可选方案？ 赞成：85.1%
对所有患者，OFS AI是一种可选方案？ 否定：87.5%
2015年St. Gallen共识：支持联合OFS的因素
<35岁 赞成：81%
辅助化疗后，绝经前雌激素水平？ 赞成：73.7%
病理分级为3级 赞成：55.9%
≥4个淋巴结转移 赞成：89.7%
多基因检测后的不良结果 赞成：60%
从前两届的共识投票中可看出，在2013年OFS的使用开始提上议程，2015年对OFS的适应人群已经逐渐明朗。

结合以上共识，在过去不久的2017年十五届圣加伦国际乳腺癌会议投票中，绝大部分专家们一致认为OFS的适用人群为：

年龄＜35岁
≥4个淋巴结转移
化疗后未绝经患者

同时，马飞教授也谈到了这些人群的特性：“她们都是复发转移的中高危人群。”有多项临床研究证明，在内分泌治疗中联合使用OFS，可以使这些患者获益。
02 药物or手术，区别在哪里？
目前，患乳腺癌年龄处于越来越年轻的趋势。“在中国，至少一半以上是绝经前的患者，而国外绝经前患者约占25%。”徐兵河教授说。（看国外患者药物去势后成功怀上二胎：蜜月期查出乳腺癌，我还能要孩子吗？
对于绝经前的年轻患者，失去卵巢，对她们身心伤害非常大，并且直接影响今后的生活质量。但“药物”去势好在哪里？它跟“手术”去势到底有何区别，宋国红教授如是说：
“手术切除对卵巢功能的抑制是永久性的，这意味着对于年轻的患者，她们无法再继续生育；同时，万一手术去势后有严重的副反应，卵巢功能也没有办法恢复。这对年轻患者今后的生活质量影响非常大。
药物去势对卵巢功能的抑制是可逆的，并且可以达到跟手术切除同样的抑制效果。如果患者对卵巢抑制有强烈的副反应，停用OFS可以恢复卵巢功能；同时，在完成既定治疗之后，停用OFS生育功能同样可以恢复。”
结合以上，对于年轻患者，宋国红教授更推荐药物去势而非手术。
03 OFS TAM还是AI?
在2017年的St. Gallen大会中，并没有像前两届一样设置了比较多的问题，而仅仅只针对“是否符合相应条件下的部分患者，可以使用OFS AI”进行了投票，并获得了92.3%赞同。
马飞教授说：“根据现有的临床研究数据，特别是来自TEXT和 SOFT研究的数据，OFS AI治疗高危患者的疗效优于OFS TAM。”
当然，除开疗效，患者治疗期间的生活质量同样也是医生选择方案的一个决定因素。对于不能耐受AI的患者，OFS TAM同样也是一种选择。但总的来说，在患者无用药禁忌并且可以耐受的情况下，OFS AI的优先级高于OFS TAM。
小知识：
法乐通（又名“托瑞米芬”）与他莫昔芬（TAM）分子结构、药物原理相似，与他莫昔芬属于同一类型的药，疗效也相差无几。


（该视频文字描述为标题04、05）

04 选择哪种卵巢抑制药物？
目前国内患者的可选药物有亮丙瑞林和戈舍瑞林，宋国红教授以及马飞教授都表示这两种药物疗效相差无几。（亮丙瑞林又名“抑那通”；戈舍瑞林又名“诺雷得”）
站在患者的角度考虑，宋国红教授认为亮丙瑞林更方便。“亮丙瑞林有三个月的剂型选择，而乳腺癌术后两年内恰好是三个月复查一次，这样复查时间正好契合了用药时间，患者使用3个月剂型更加方便。”

（亮丙瑞林 11.25mg 3月剂型）

马飞教授则提醒医生和注射OFS的护士：“临床上出现过由于注射方式不当而导致卵巢抑制不完全的现象，大家在注射的时候要特别注意不同药物的注射方式。”


（亮丙瑞林 可多部位注射）
05 OFS使用时间以及副作用
根据以往的临床经验以及用药习惯，目前更多的是在化疗后的内分泌治疗起始阶段就开始使用OFS。
小答疑
在临床中，许多年轻患者在化疗前医生同样建议使用OFS。为什么呢？

答：因为化疗药水经过卵巢时，会给卵巢带来一定的毒性。医生考虑到卵巢功能对年轻患者群体的重要性，会在化疗前使用OFS将卵巢功能抑制住，从而减轻化疗期间对卵巢的毒性，将卵巢“保护”起来。

马飞教授称：有些患者本来就适用OFS AI的治疗方案，但却在使用了3~5年的他莫昔芬后才改用OFS AI，这在合理性上有所欠缺。

因为，乳腺癌复发转移风险最高的时期是在术后2-3年内，之后的复发风险会逐步下降，在初期开始使用OFS AI的疗效更优，后期改用的意义不大。

在使用时间上，中国的指南对于高危患者推荐5年，相对较低危的患者可考虑OFS治疗2~3年。因为，如果患者还有生育需求，2~3年的OFS治疗对卵巢功能影响不是很大，但是5年OFS治疗可能会对卵巢功能造成一定损伤。

OFS的治疗副反应主要表现为潮热、出汗、肌肉骨骼疼痛等症状，但这些症状都可以用药缓解，改善患者的生活质量。
注意：
无论是在内分泌还是其他各个治疗阶段，过程中所出现的强烈不适以及其他副反应，大家要记得及时跟医生沟通，方便医生排除其他可能，跟进病情进展，对症下药。
会议介绍
圣加伦国际乳腺癌会议（St.Gallen Breast Cancer Conference）,是全球最具有影响力的早期乳腺癌诊断和治疗的国际研讨会。

几乎所有乳腺癌基础研究、临床研究、临床合作领域的专家都会来参加此次会议。

会议一直将“临床中如何应用相关证据达成共识”作为会议重点，即为St.Gallen共识。