ER阳性乳腺癌是选内分泌治疗还是化疗？

乳腺癌的免疫组化中有有一项结果是ER ，那么这个ER 究竟是什么意思呢？由于癌细胞的无限制生长和打乱了乳腺内分泌，如果细胞仍保留ER或者PR，就说明乳腺癌细胞的生长和增殖仍然受内分泌的调控，称为激素依赖性乳腺癌；也就是说，这种类型的乳腺癌通过内分泌治疗有效。

目前针对ER 、HER2-的转移性乳腺癌有越来越多的治疗方法，但如何为不同疾病分期的患者选择最合适的个体化治疗呢？

绝经后女性的内分泌治疗



氟维司群可作为内分泌治疗耐药的绝经后女性的治疗新选择，与阿那曲唑相比，氟维司群可显著提高 患者的无进展生存期，两药的 PFS 分别为13.8个月和16.6个月。

而根据FACT、Southwest Oncology Group (SWOG) S0226及SoFEA三项互相矛盾的临床试验结果，不考虑将「氟维司群联合芳香化酶抑制剂（AI）」作为标准的治疗方法。

近期，内分泌治疗联合CDK 4/6抑制剂撼动了单药内分泌治疗一线的地位。帕博西尼和瑞博西尼都是属于CDK 4/6抑制剂。

一项临床试验研究「单用来曲唑」对比「来曲唑联合帕博西尼」，以及另外一项临床试验研究「单用来曲唑」对比「来曲唑联合瑞博西尼」，结果均显示：内分泌治疗联合CDK 4/6抑制剂能够延长绝经女性患者 10 个月的中位无进展生存期（这个时间疾病没有恶化）。不过国内这类药物还未上市。

但此两项研究均未纳入绝经前女性患者，因此CDK 4/6抑制剂在绝经前女性患者中的效果还有待研究。

绝经前女性的内分泌治疗



对于绝经前女性，他莫昔芬联合卵巢功能抑制（GnRH 抑制剂或双侧输卵管、卵巢切除术）依然是首选治疗方案。

如果绝经前女性患者经治疗后发生进展，建议选择前述的绝经后女性患者的治疗方案。

在使用芳香化酶抑制剂或他莫昔芬后发生进展，可选择氟维司群或依西美坦作为二线治疗。

临床前数据显示，长期抑制雌激素会使 ER 的肿瘤细胞对mTOR靶向治疗敏感，临床试验证实了这一结果，研究组通过「依维莫司联合依西美坦」对比「单用依西美坦」发现，中位无进展生存期分别为6.9个月和2.8个月。

几年后，临床试验发现「帕博西尼联合氟维司群」对比「单用氟维司群」的中位无进展生存期分别为9.5个月和3.8个月。

以上结果促使了梅奥诊所为辅助内分泌治疗后转移复发或一线内分泌治疗后进展的患者选择了以上新的治疗方案。

化疗



针对ER 、HER2-的转移性乳腺癌，需测定肿瘤ER、PR水平，以评估患者对内分泌治疗是否敏感。对于内分泌治疗敏感的患者，需首选内分泌治疗方案，它比化疗有更好的抗肿瘤作用和耐受性；但如果肿瘤症状显著，即便内分泌治疗敏感，仍然还需考虑化疗，因为化疗能够迅速产生作用。

直到ER 、HER2-转移性乳腺癌患者进行内分泌治疗完全无效时，才考虑化疗。

分析发现，联合化疗与单药化疗相比并不能带来良好的生存获益，单药化疗首选口服卡培他滨。

对于晚期患者，才可以考虑以紫杉醇为基础的联合化疗，建议首选紫杉醇联合蒽环霉素 (包括阿霉素脂质体)，另外有研究证实艾日布林与化疗相比也能够提高生存期。