新观点 | 邢宝才教授：结直肠癌肝转移新辅助治疗
结直肠癌肝转移的新辅助治疗已不算是一个新话题，过去数年国内的许多专家都对其进行过深入讨论，但也一直存在一些争议。
在本次肿瘤学大会上，邢宝才教授对以下3部分内容发表了自己的观点：
1.什么是新辅助治疗？
2.新辅助治疗做还是不做？
3.新辅助治疗用不用靶向药？
后两者也是目前该领域的两个主要争议问题。
何为结直肠癌肝转移的新辅助治疗？
新辅助治疗是从乳腺癌引入的一个相关性的概念，主要是指在手术进行前所采取的一系列的治疗，比如化疗、放疗、介入治疗等。要全面了解“结直肠癌肝转移的新辅助治疗”这一概念，需要明确以下两点：
首先，肝转移灶是可切除的；
其次，如前所述，新辅助治疗属于一种术前的系统性治疗。
那么，第一个关键的问题是：
“什么样的肝转移属于可切除的”？
目前国际上比较认可的一个标准是现代的一个外科可切除的定义，包括3点：
需要注意的一点是，该标准与肿瘤的大小、数目以及发生转移的时间无关。也就是说，不能因为发生转移的病灶体积大或者数目多等就认为不可进行外科切除。
另外一个关键问题是：
我们为什么要进行新辅助治疗？
因为即使是初始时可切除的肝转移，仍然存在较高的术后复发率，因此采用新辅助治疗的目的就是：降低复发，延长DFS。而邢宝才教授也认为，相对于那些术后不复发或者低危复发的人群来说，新辅助治疗更适合中高危复发的病人。
结合NCCN指南讨论
到底做不做新辅助治疗？
在本部分内容分享中，邢宝才教授主要以2020年的NCCN指南为核心展开。指南并未对何时该做，何时可不做这一问题给出明确指导，同时指南还提出，如果做新辅助治疗，需要做2-3个月。
那么新辅助治疗到底做不做，领域专家都有哪些观点，邢宝才教授援引了Adam教授今年7月份与国内专家进行线上会议时发表的意见：
对于单一的肝转移，可直接进行手术；
对于≥5个肝转移灶者，建议进行新辅助化疗；
对于2-4个肝转移灶者，在没有较多危险因素的情况下，建议直接手术。
整体来看，做新辅助治疗的标准，从转移灶的数目上说，5个肝转移灶可作为做与不做的一个分界。
针对“做与不做”这一问题邢宝才教授的个人观点是，NCCN指南在新辅助治疗的应用情况未给与具体的指导意见，因此其临床指导意义不强。
在实际的临床实践中，采取新辅助治疗应该个体化，原则上低危不做，高危的需要做，而在考虑高危因素的时候，除了CRS评分，还要考虑基因状态、左右半及肿瘤负荷等因素。
对于决定采用新辅助治疗的情况
一定要做2-3个月吗？
邢教授认为作为该领域的专业医生，不应该生硬地照搬指南，而要在进行个体化分析后，确定新辅助治疗的时间。
比如对于如上图两种可切除的肝转移情况，上面这种转移灶较大的情况，做2-3个月没有问题，而下面的这种转移灶较小的情况，也许做1个月病灶就会消失，因此需要具体情况具体分析。
做新辅助治疗用不用靶向药？
对于新辅助治疗用不用靶向药，以及使用何种靶向药，NCCN指南也不断地根据最新的研究成果进行更新：
2007年指南将贝伐珠单抗加入术前治疗方案中， 2009年指南首次明确提出“新辅助治疗”概念，并加入西妥昔单抗。
2015年，基于NEW Epoc的研究结果，指南不建议增加西妥昔单抗，而到了17年，NEW Epoc结果又指出无证据表明贝伐珠单抗可带来生存获益，即新辅助治疗去除了靶向药的使用。NEW Epoc的研究结果对指南的制定具有较大影响，也有专家也对NEW Epoc研究持不同观点。比如MD Anderson通过一项回顾性研究提出，对于≥4个或有肝外转移的可切除者，新辅助治疗可以加靶向药。
邢教授对New Epoc研究提出了两点疑问：
使用西妥昔单抗后，肿瘤细胞侵袭性变得更强，这一结论与其他的研究结果相矛盾，是解释不清的；
另外尽管New Epoc研究是一个III期试验，但是其研究结果是基于低危复发人群得出，将其拓展并应用到高危复发人群是否科学？
正如邢教授所言，新辅助治疗靶向药的使用依旧是一个开放性问题，值得大家深入思考。
综上所述，
小编对本次主题分享为大家做一个小结：
总体而言，可切除肝转移的新辅助治疗应该个体化，但具体来说，单一的肝转移，不管有没有风险因素，可直接进行手术；
2-4个转移灶的，应该结合风险因素再评估；
5个及以上的，建议做新辅助治疗；
复发风险比较高的，可以用靶向药。
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