李志伟教授：全盘兼顾+推心置腹，治疗肠癌的关键要素

——李志伟

患者可能不知道，当他确诊后，医生就已经开始为他全方位布局了。但肿瘤治疗是及其复杂的，如果“一家之谈”对诊疗领域会有局限性，使得诊疗决策不够全面，从而导致患者的治疗方案可能未必最优。基于对患者的全方位考量，我们会积极推荐MDT模式（多学科诊疗模式），所谓MDT就是将不同领域专家聚集探讨一个患者的病例，并为其制定最有效和优化的诊疗流程。换句话说也可以称为全程管理，在肿瘤诊疗过程中全程管理是非常重要的。

肿瘤的治疗就如“下棋博弈”，我们需要全盘兼顾，不能只考虑局部，忽略远期策略。用简单通俗的话来说就是不能只考虑一线的治疗，同时需要对后期的二、三线治疗留“后手”。

如果医生只考虑解决眼前问题，而忽略后线治疗的问题将会遇到很多困难。我们现在有化疗药、分子靶向药、免疫药等，如何能把这些药“药尽其用”，将所有性能发挥极致，就需要我们积极地、科学地对患者做好全盘考虑，将药物排兵布阵，这是很重要的！

现今，肠癌的治疗药物虽然取得良好的研究进展，药物选择性相对丰富，但是用药依然有限。总体归纳：以奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶为代表的三类化疗药物；贝伐珠单抗、瑞戈非尼、呋喹替尼等靶向药；再来就是免疫治疗。尽管选择很多，只有合理组合才能使得我们在一线、二线、三线甚至后线还有药可用，并且疗效依旧，这样才是正确的布局。

除此之外，我们做初步治疗时，会通过三个方面评估患者用药。
第一方面，综合分析患者的情况。

如患者的状态、体能状况、患者意愿、依从性等；
第二方面，对肿瘤进行分析。

如肿瘤的特征、肿瘤的负荷、肿瘤部位等，同时还需要考虑基因的状态，因为基因状态可以决定预后，决定我们靶向药的选择，也决定免疫药的选择；
第三方面，我们还要考虑社会经济、社会心理等方面。

例如有的患者需要保持工作，如果做完治疗之后，患者出现严重不良反应，严重影响形象，这些都是我们需要充分考虑的因素。

基于上述全面的考虑，我们再去为患者进行全方面规划，科学合理的进行用药，延长患者生存，提高患者生活质量。

对于是否应该化疗一直是患者关注的热点。在治疗前，首先我们需要明确疾病分期和肿瘤分型，才能对症治疗。

肠癌可分为4期，现在有两个主流分期系统可供参考，一个是世界卫生组织的WHO，另一种是AJCC美国癌症联合会。目前临床参考最多的是美国的AJCC分期，因为它的更新速度相对较快、分期更加细致。

指南表明：

I期术后不化疗：I期肠癌患者一般处于疾病早期，早期患者经过规范化治疗，5年生存率能达到90%，这部分患者如果辅助化疗的话，受益率极低，我们也没有更多的证据支持做辅助化疗，所以对于早期患者我们的建议是不化疗。

II期手术后要评估：总体来说II期肠癌患者整个化疗的受益率大约在3~6%左右，平均大约在5%左右，假设100个II期的患者都接受了化疗，只有5%的患者，也就是5个患者能受益，受益率便很低。对此我们需要进一步区分，哪些患者适合化疗，哪些不适合化疗。

临床研究数据明确表明：II期患者需要根据危险因素来做分层。

对于高危因素的II期患者：需要做辅助化疗的，他们化疗的受益率和III期相似。

对于低危的II期的患者：患者术后化疗受益率很低。这类患者需要进一步通过基因检测进行区分，比如错配基因修复蛋白检测，如果表达是缺失的，这类患者预后相对更好一些，化疗不受益，可以与I期相同对待，选择不化疗；错配基因修复蛋白有表达的患者，我们建议单药化疗。

III期术后必须化疗：对于III期以上的患者，化疗获益是很明确的。单药和双药对比也是有数据证明的：双药要好于单药，单药更要好于不治疗。所以基于这样的证据，III期患者是绝对的辅助化疗受益人群。

患者对维持治疗的认知和医生理解的概念是完全不同的。实际上，维持治疗是在晚期的患者通过一线治疗病情得到有效控制或者肿瘤不发生进展的情况下（通常在一线治疗4-6个疗程时，即用药3-4个月）我们就需要考虑采取维持治疗策略。

因为一线通常使用两药、三药联合甚至多药联合进行治疗，治疗强度、毒性反应相对较大，如果持续进行下去，一线治疗可能有效，但治疗会带来更多的不良反应，这些不良反应可能严重会影响生活质量。所以为了改善患者的生活质量，又要使疗效能得到一定的持续和维持。所以我们需要考虑这样一种治疗策略，叫维持治疗。

第一，我们要选择有效的药物，作为维持治疗；

第二，降低药物强度，原来是三药联合可能改成两药联合或者单药进行维持，保证药的有效性。其次要把药物毒性减下来，我们会选既有效、毒性小的药物，进行维持；

第三，考虑患者经济情况，随着用药的减少，经济负担也会减轻；

第四，考虑选择让患者更方便使用的药物，目前，临床上使用最多的维持治疗方案是卡培他滨联合贝伐珠单抗，其副作用相对小，采用口服的方式也使患者接受度较好，同时这也是临床研究数据最多最全的一种维持治疗方式。

总而言之，维持治疗是为了持续一线治疗的有效性，继续维持使疾病不发生进展，当然如果治疗已经到三线、四线，同样可以进行上述的维持治疗的。

作为医生最喜欢的是积极沟通的患者，甚至有些患者自己会查阅相关资料与医生沟通交流。

案例分享：

去年BEACON的研究中关于三靶的治疗，有一位患者基因检测是BRAF突变形、RAS是野生型，他完全符合使用三靶的治疗，对此他带着相关资料主动找到我，我确认了适合用，这无疑是给他的治疗增加了一种新的选择。

这样的互动方式是很好的，不仅让患者多一些选择，还可以督促医生的进步，患者和医生积极沟通，互相商量，会把这病情治得更好。

不可避免的，在肿瘤治疗的过程中也会出现一些大家都不愿意看到的结果。一种可能是因为肿瘤本身瘤品不好，对任何药都耐药，治疗效果自然不会太好；还有一种是患者依从性不好，不能积极地配合治疗，这时候治疗就会大打折扣；再一种是不良反应控制得不好，患者不能按时进行治疗、随访，耽误患者的治疗。所以几个方面我想都是需要我们提高注意的，才能把患者管理得更好，把医治疗效放到最大。

医学的进步是飞速的，很多新药物陆续上市获批，包括现在大家很知道很热的免疫治疗，在肿瘤这个领域发展速度极快，以前可能治疗效果不好的患者，通过重新组合，比如免疫联合靶向药、免疫联合化疗，都起到了很不错的效果，患者的疗效大幅度增加，生活质量提高，生存期也得到延长。

所以我希望所有的病友们要保持信心，不管是早期的可以手术的肠癌患者还是晚期的肠癌患者，得病要勇敢面对，保持良好心态，积极的配合医生进行治疗，不留遗憾。