手术期间的营养治疗

手术期间的营养治疗

围手术期(perioperative period)是指患者从决定接受手术到痊愈出院的整个过程,包括术前、术中和术后三个阶段。营养治疗是恶性肿瘤患者手术前后的常规治疗手段,在规范化应用的背景下,营养治疗使更多的外科患者受益。

营养不良是围手术期肿瘤患者经常伴随的并发疾病,其原因主要是各种疾病导致的摄入不足、胃肠功能损伤或减退、手术创伤应激、术后并发症以及其他治疗的不良反应如肿瘤患者的放化疗等。蒋朱明等[1]对15098例成人住院患者的调查发现,普外科患者营养风险发生率为33.9%,朱明炜等[2,3]研究发现成人住院患者营养风险和中度以上营养不良发生率分别为40.12%和26.45%,其中肿瘤外科患者中度以上营养不良发生率为32.4%。

术前营养不良可使体内多种蛋白质水平降低,如白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等,进而影响机体器官功能和免疫功能。手术创伤引起机体应激反应,产生炎症反应和免疫抑制,分解代谢旺盛而合成代谢能力显著下降,影响细胞组织修复和器官功能恢复。创伤还可致肠黏膜萎缩、屏障功能损伤、通透性增加,不但影响消化吸收功能,还可导致细菌和毒素移位,增加感染,严重者致多器官功能衰竭,增加住院病死率。朱明炜等「2]的前瞻性多中心调查研究发现:存在营养风险者 (NRS 2002评分≥3分) 比没有营养风险者 (NRS 2002评分<3分),总并发症发生率分别发生率分别为3.15%和1.75%,ICU住院时间分别为3.93天和2.61天,总住院时间分别为14.02天和13.09天,组间比较差异显著 (P<0.001) ;总医疗费用分别为3.39万元和3.00万元 (P=0.005)。SunZ等[4]纳入9个研究的系统评价,也证实有营养风险者总并发症、感染并发症和死亡率显著高于没有营养风险者,住院时间也明显延长。

营养治疗是围手术期肿瘤患者常用的治疗手段之一,其目的在于改善肿瘤患者的营养状态和免疫功能,合理的营养治疗还可减轻术后应激反应程度,减少蛋白质分解代谢和瘦组织丢失,改善氮平衡,维护肠屏障功能,进而达到改善临床结局的目标。JieB等「5】发现,存在营养风险的患者给予营养治疗可使总并发症发生率减少7.8%(从28.1%降至20.3%)、感染并发症发生率减少8.4%(从18.9%降至10.5%);近年包括15项研究的系统评价,也证实有营养风险者总并发症、感染并发症和死亡率显著高于没有营养风险者,住院时间也明显延长。

营养治疗是围手术期肿瘤患者常用的治疗手段之一,其目的在于改善肿瘤患者的营养状态和免疫功能,合理的营养治疗还可减轻术后应激反应程度,减少蛋白质分解代谢和瘦组织丢失,改善氮平衡,维护肠屏障功能,进而达到改善临床结局的目标。JieB等「5】发现,存在营养风险的患者给予营养治疗可使总并发症发生率减少7.8%(从28.1%降至20.3%)、感染并发症发生率减少8.4%(从18.9%降至10.5%);近年包括15项研究3831例手术患者的系统评价[6]证实,对于营养不良患者,营养治疗可显著减少术后并发症(Z=3.47, P=0.000 5) 和感染并发症 (Z=2.82,P=0.005)。因此,建立在筛查和评定基础上的规范营养治疗,可减少外科患者因营养风险或营养不良带来的危害,优化其临床结局,部分患者还可达到节约医疗费用的卫生经济学目标。

国内外多个指南把营养诊疗规范化过程分为以下三个关键步骤:"筛查、评定和干预",这些步骤同样适用于围手术期肿瘤患者[7,8]。"筛查"就是发现存在营养不良风险的患者;"评定"分为两方面内容,一是使用综合营养评估工具评定患者的营养状态,二是评定患者的疾病状态(包括肿瘤分期)、器官功能(主要是胃肠、肝肾和心肺功能等) 和代谢能力 (是否存在糖尿病、高脂血症或氮质血症等);"干预"就是根据患者的耐受情况选择肠外营养或肠内营养(包括ONS和管饲)。中国抗癌协会发布的肿瘤营养治疗指南中认为,对营养不良患者实施营养治疗时,应该遵循五阶梯治疗模式:第1阶梯,饮食 营养教育;第2阶梯,饮食 ONS;第3阶梯,完全肠内营养(口服和/或管饲);第4阶梯,部分肠内营养 部分肠外营养;第5阶梯,完全肠外营养;当上一阶梯不能满足60%目标能量需求3~5天时,应该选择下一阶梯[8]。

手术期间的营养治疗

恶性肿瘤患者的营养不足源于摄入不足、过度炎症反应和抑制食欲的神经信号紊乱,乳酸循环增多的糖代谢异常也是原因之一。不同恶性肿瘤患者的营养风险或营养不良发生率不尽相同,朱明炜等[9]调查2402例14类临床常见恶性肿瘤患者,51.7%

的患者入院时存在营养风险(NRS 2002评分>3分);其中胰腺为66.3%、胆系为65.8%、胃为65.4%、小肠为64.1%、食管为62.3%、泌尿系为58.8%、结直肠为54.5%、腹膜后为51.4%、肝为43.7%、头颈部为42.9%、妇科为36.8%、肺为34.7%、血液为21.1%、纵隔为16.7%;存在营养风险的恶性肿瘤患者,其感染并发症和其他并发症明显多于没有营养风险者(P<0.01)。通过营养筛查或评价准确识别出合并营养风险或营养不良的肿瘤患者,继而制订围手术期营养治疗计划,有助于达到改善临床结局的目的。

NRS 2002[10]是建立在循证医学基础上的、简便易行的营养风险筛查工具。Kondrup J等[10]采用NRS 2002分析了128个有关营养治疗的随机对照研究,结果显示:经NRS 2002评估发现的存在营养风险患者,在给予营养治疗后,临床预后优于无营养风险的患者。JohansenN等[11]的研究证实,采用NRS 2002预测临床结局,对有营养风险的患者进行营养治疗,能缩短患者住院时间。朱明炜等[9]应用NRS 2002调查了10184例中国老年患者,发现大医院不同专科患者的营养风险发生率不一致,其中消化内科为64.6%、呼吸内科为58.3%、普外科为53.7%、胸外科46.6%、神经内科44.4%、心内科28.5%、骨科22.9%;相关性分析显示,与没有营养风险的老年患者相比,存在营养风险者的死亡率和感染率更高、住院时间更长和医疗花费更多 (P<0.01)。揭彬等[5]发现,对于存在营养风险的患者,营养治疗(特别是肠内营养)可明显减少总并发症和感染并发症的发生。CSPEN指南推荐住院患

者(包括恶性肿瘤患者)应进行NRS 2002[12]。

SGA是ASPEN推荐的临床营养状况评价工具,主要调查患者的病史和体征,8项评价指标的结果均分为A、B和C3个等级。根据总评结果,至少5项属于B或C级者,可分别被评定为中度或重度营养不良。一般认为中重度营养不良患者需要给予营养治疗。SGA的信度和效度已经通过许多研究[13]得到检验,不同研究者间一致性信度为81%,敏感度和特异度分别为0.82和0.72。研究[14]显示,通过SGA评估发现的营养不良患者中,并发症的发生率

是营养良好患者的3~4倍。朱明炜等[2]包括7 122例住院患者 (其中1/3为恶性肿瘤患者)的调查研究发现中度以上营养不良的发生率为26.45% (SGA B C)。PG-SGA是在SGA的基础上专门针对肿瘤患者研发的营养评估工具,包括体重、营养摄入、营养相关症状、功能和体格检查5个方面内容,评价等级同SGA,该方法被CSCO肿瘤营养治疗专家委员会推荐使用[15]。

对于营养状况良好或低营养风险患者,术前营养治疗并无益处[16]。国内外多数指南对此观点是明确和一致的。ESPEN指南建议对存在以下重度营养不良表现之一:近6个月体重丢失超过10%、BMI<18、SGA评级为C或血浆白蛋白低于3g/L(除外肝肾功能不全)者,应予以7~14d的术前营养治疗,推迟手术时间,以期减少术后并发症。加拿大肿瘤协会 (Canadian Cancer So-ciety,CCS) 的研究结果[17]显示:非急症的老年结肠肿瘤患者在确诊后即使推迟6周进行手术,最终的病死率或总体生存率不会受到影响。

术前因中、重度营养不良而接受营养治疗的肿瘤患者,尽管从术前营养治疗中获益,但需要接受大手术,尤其是重大、复杂手术者,往往不能耐受长时间营养缺乏,手术后需要继续接受营养治疗[18]。对于严重营养不良由于各种原因术前未进行营养治疗的患者,进行术后营养治疗可有效地降低并发症的发生率和病死率,缩短住院时间[19]。大部分手术患者如果在手术后7天内能够自主进食 (>60%能量目标需要量),和接受营养治疗者相比其临床结局无明显差别。相反,无法进食超过10天且无营养治疗患者的病死率、住院时间均明显增加。术后足量 (>60%能量和蛋白质目标需要量)和术后早期(48小时内)营养治疗能明显降低术后住院时间和费用[20]。对外科重症患者进行回顾性分析[21]发现,入院后接受<60%目标能量需要量的患者较≥60%者死亡风险明显升高。

能量摄入不足或过多都可影响肿瘤患者临床预后;蛋白质供给大于1.2g/ (kg·d) 比少于1.2g/(kg·d)可减少危重患者围手术期病死率[22]。手术患者每天的能量摄入量应尽可能接近机体能量消耗值,以保持能量平衡。采用间接测热法测定机体REE值是判断患者能量需要量的理想方法,可通过测定患者实际能量消耗值以指导患者的能量供给[23]。但国内使用间接测热法仅限于能量研究,临床上大多数采用体重公式计算法估算机体的能量需要量,25~30kcal/ (kg·d)能满足大多数肿瘤患者的围手术期能量需求[18]。

肠内营养是有胃肠道功能的围手术期肿瘤患者首选的营养治疗手段,只有肠道不能耐受或无法进行肠内营养时,才考虑选用肠外营养。多项研究证实[7],与肠外营养相比,肠内营养可显著减少外科危重患者的病死率(Z=2.32,P=0.02)和感染并发症发生率 (Z=4.16,P<0.0001)。标准整蛋白配方适合大多数患者的需要,氨基酸和短肽类的肠内营养制剂则适合部分胃肠吸收功能不全(如胰腺炎、炎性肠病等)的患者,即作为整蛋白耐受不良的二线治疗。

ONS是指以增加营养摄入为目的,应用能够为患者提供多种宏量营养素和微量元素等的液体、半固体或粉剂的营养制剂,加入饮食中或单独服用的营养治疗方式。ONS具有简单、方便、价格较低的特点,特别是能满足患者口服进食的心理愿望,是普通饮食不能满足机体需求时首选的营养治疗方式。多数情况下,ONS建议使用全营养产品,国内指以药品管理的肠内营养制剂或FSMP。ONS既可以在饮食中代替部分食物,也可作为加餐以增加摄入,而每日提供400~600kcal、餐间分次口服 (如10am、3pm、8pm等)被认为是标准的ONS营养治疗做法。许多研究证实,对于恶性肿瘤围手术期的各种营养不良人群,ONS在改善营养状态、提高生活质量和减少并发症方面有积极的作用。崔红元等[24]对胃癌患者的前瞻性研究显示,ONS可减少患者的体重丢失、改善营养状态。PhilipsonTJ等[25]从2000年至2010年美国46 100000例住院患者中找到810 589例使用ONS患者,并匹配对照样本1160 088例,使用工具变量进行回归分析发现,ONS组降低了平均住院时间2.3天(95%CI=2.4~2.2天)或21.0%,减少医疗费用$4734 (95%CI=$4754~$4714)或21.6%。一项meta分析显示,ONS可提高髋部手术患者的血浆蛋白质浓度,降低切口和肺部等部位的感染并发症发生率[26]。

结直肠手术前肠道准备的目的是清洁肠腔内粪便,减少肠道内致病菌以降低并发症。既往的术前肠道准备可分为机械和药物肠道准备两部分,包括口服导泻药、抗生素降低肠道内细菌总量以及各种形式的灌肠。过度的肠道准备不但加重患者的痛苦,影响营养摄入,而且损伤了肠黏膜屏障功能。肠上皮细胞是机体内增生最快的细胞之一,其表面的黏液层和液磷脂层有重要的保护作用。机械灌肠和强烈腹泻均能明显破坏该屏障的构成;过度腹泻和应用抗生素可杀灭肠道内的部分或大部分细菌,破坏肠内菌群原有的平衡,导致肠道微生态屏障损伤和致病菌的移位。肠道是人体内最大的免疫器官之一,机械性肠道准备可明显破坏此免疫屏障的微妙调节作用,还可导致炎症介质的过度释放,造成局部以至全身组织的破坏。结直肠手术对肠道清洁度的要求低于结肠镜检查,因此近年来,权衡术中污染风险和肠道准备对肠屏障的损伤后,不鼓励过度肠道准备。术前应用口服肠内营养制剂替代标准肠道准备的方法,既可满足围手术期肿瘤患者对营养和液体的摄入,又可保护肠黏膜屏障、满足手术对肠道准备的要求,正被更多医生所接受。朱明炜等[27]的研究发现,60例结直肠癌患者术前3天仅口服整蛋白肠内营养制剂(无膳食纤维)和水1500~2 000ml,术中发现肠道清洁度与传统肠道准备相近,但术后感染并发症和住院时间显著低于对照组。一项关于肠内营养在69例围手术期患者的研究发现,术前口服谷氨酰胺/膳食纤维/低聚糖可以有效预防肠道黏膜损伤,提高肠道免疫活性,提高患者术后淋巴细胞、前白蛋白水平,减少术后并发症发生率[28]。一项关于肠内营养在术前肠道准备中疗效和安全性的系统评价[29]纳入12项RCT和617例患者,其中使用肠内营养作为结直肠癌术前肠道准备的有308例,使用机械性肠道准备的有309例,结果显示术前肠内营养具有与机械性肠道准备相似的肠道清洁率和肛门恢复排气时间,且可提高患者术后淋巴细胞、前白蛋白、白蛋白、血红蛋白和转铁蛋白的水平,减少术后并发症发生率。由此可见,对于拟接受手术治疗的结直肠肿瘤患者,术前3天口服不含膳食纤维的肠内营养制剂替代传统肠道准备是完全可行的。

管饲是围手术期肠内营养的主要方法。研究显示,管饲肠内营养可保证患者的能量和蛋白质供给,改善营养状态。管饲途径的选择原则包括:满足肠内营养需要、置管方式尽量简单方便、尽量减少对患者损伤、舒适和有利于长期带管。鼻胃管是最常使用的肠内营养途径,具有无创、简便和经济等优点,其缺点是鼻咽部刺激、溃疡形成、易脱出和吸入性肺炎等,对于仅需要2~3周的肠内营养患者,首选经鼻胃管饲,抬高患者头部30°~45°可以减少吸入性肺炎的发生[7]。对于接受腹部大手术需要进行肠内营养的患者,建议在术中放置空肠造瘘管或鼻胃管。对于接受近端胃肠道吻合的患者,空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响,有利于进行早期肠内营养。

肠外营养是指通过静脉途径为患者提供全部或部分营养素的治疗方法,其内容包括各种类型的脂肪乳剂和氨基酸、碳水化合物(主要是葡萄糖)、电解质(主要是钾、钠、氯、钙、镁、磷等)、维生素 (水溶性和脂溶性)、微量元素(主要是锌、铜、锰、硒、氟、碘)和水等。围手术期胃肠道功能严重障碍常见于严重腹腔感染、重症胰腺炎、肠梗阻、重度炎性肠病、高位肠瘘、短肠综合征和肠道缺血的患者,以及胃肠道具备基本消化吸收功能但不能使用的患者。在上述情况下,肠外营养成为肿瘤患者获得营养素和维持生命的唯一手段。

多数外科患者术后伴有不同程度的胃肠道功能损伤或不能使用,对肠内营养的耐受性较差,导致肠内营养不能实施或能量供给严重不足,Heyland DK[30]等对201个中心3 390例ICU患者的调查发现,74.0%患者的能量摄入未能达到目标量的80%,同时蛋白质的供给只有目标量的57.6%;国内26家ICU进行的多中心调查发现,如果仅给予肠内营养,只有31.8%的外科患者能够达到目标喂养量[31]。外科重症患者长时间能量及蛋白质供给不足,可导致机体瘦组织群消耗,影响合成代谢,损伤组织器官功能,进而恶化临床预后。能量摄入不足的危重患者,与正常摄入者比较,院内感染发生率和死亡率更高[32,33]。

补充性肠外营养是指肠内营养不足时,部分能量和蛋白质需求由肠外营养来补充的混合营养治疗方式,与既往的联合营养治疗的概念基本一致。补充性肠外营养的优点是在肠内营养维护肠屏障功能的基础上,通过肠外营养满足患者对能量和蛋白质的需求,促进机体蛋白质合成,快速纠正营养不足或维持营养状态,以期达到降低术后并发症、改善临床结局的目标。一项前瞻性队列研究中[23],将843例接受机械通气患者按能量供给达到目标量的比例分为四组:<80%、80%~90%、90%~100%和>100%,结果发现,能量供给在80%~90%组的病死率最低;按每日蛋白质摄入量不同分为四组:<0.8g/ (kg·d)、0.8~1.0g/(kg·d)、1.0~1.0~1.2g/(kg·d)和1.2≥g/(kg·d),结果发现,蛋白质供给≥1.2g/(kg·d)的患者病死率最低,提示适量的能量和蛋白质补充是改善临床结局的重要因素。Heidegger CP[34]等的RCT研究发现,对肠内营养不能达到目标喂养量60%的危重患者,进入ICU后的4~8天给予补充性肠外营养,能量供给近100%达标;与继续肠内营养比较,补充性肠外营养组的28天院内感染率显著降低(P=0.0338)。近年更多的研究得到类似结论,可能由于肠内营养能量供给少于目标量的60%,直接影响外科患者营养状态和器官功能,继而导致并发症增加。此种情况下,补充性肠外营养突显其较快提高能量和蛋白质供给的优点,进而有利于促进机体蛋白质合成代谢,维护组织细胞器官功能,促进重症状态下自噬的修复。

营养状态良好的肿瘤围手术期患者,通常可以耐受一段时间(如7天)的摄入不足。鉴于肠外营养的并发症较多,过早给予肠外营养可能得不偿失。对于术前存在中等以上营养不足的肿瘤患者,如6个月内体重丢失>10%~15%、BMI<18、SGA为C级、血清白蛋白<30g/L(除外肝肾功能损伤情况)等,入院后因各种原因不能实施肠内营养者,术前应立即给予肠外营养;术后肠内营养虽可实施,但是,如果肠内营养不能提供60%以上能量需求者,应在72小时内开始肠外营养。肿瘤患者的营养不良多为摄入不足导致,胃肠功能减退也影响营养素的消化吸收,肠内营养虽然是首选的营养治疗手段,但实施中无论是口服还是管饲,往往存在实际应用困难,如希望较短时间达到目标喂养量,补充性肠外营养是较为理想的营养治疗方法。多个研究证实,及时启动肠外营养有助于减少并发症和缩短住院时间[1]。

对于外科危重患者补充性肠外营养的益处,多项临床研究带来不同的结果。Casaer MP[35]的研究结果显示,术后8天启动补充性肠外营养与术后48小时启动相比,多种并发症和住院时间减少,但由于该研究60%为心脏手术患者且排除了BMI<20的患者,其结论存在争议。随后进行的2个研究提示对于肠内营养供给少于60%的危重患者,较早实施补充性肠外营养可减少感染等并发症[34,36]。研究结果的相互矛盾,实际上与疾病类型、严重程度和术前营养状态的不同相关。JieB等[36,37]发现对NRS 2002评分在3~4分的低营养风险患者给予营养治疗,临床受益不明显;而对于NRS 2002评分>5分的高营养风险患者给予营养治疗,其感染和非感染性并发症均显著降低。Heyland DK等[38]的研究显示,Nutric评分≥6分的危重患者,其营养治疗疗效也明显优于5分以下的患者。因此,病情程度不同和营养状态决定了补充性肠外营养的启动时间,合理应用的益处在于改善外科大手术后患者的临床结局。

"全合一"是将患者所需的全部营养素混合后输注的方法,具有符合生理、促进机体蛋白质合成、降低单个营养素浓度和渗透压、减少肝肾等器官代谢负荷和减少代谢并发症等优点。研究证实[39],与单瓶输注比较,"全合一"模式可使治疗相关不良事件的发生率下降44%。"全合一"模式包括医生处方后在静脉药物配置中心(pharmacy intra-venous admixture services, PI-VAS)完成的"自配型"和工业化生产的"多腔袋"两种形式,后者有减少处方和配置差错、少杂质和微生物污染、节省人力资源和使用方便等优点。一个超过7万例患者的队列研究[40]发现,多腔袋对比自配型,前者可显著减少血流感染的发生率(P<0.01);另一项前瞻随机对照多中心研究(EPICOS研究)发现,多腔袋组血液感染、中央导管相关血液感染人数均显著低于配制组(P=0.03和P<0.0001) [41]。可见多腔袋这种标准化的肠外营养解决方案,对于病情较为稳定和需要短期肠外营养治疗的外科患者,更能够保障安全、改善临床便利性,使营养治疗效果最大化。

谷氨酰胺是合成氨基酸、蛋白质、核酸和许多其他生物分子的前体物质,是在机体内各器官间转运氨基酸和氮的主要载体,也是所有快速增殖细胞如小肠黏膜细胞、淋巴细胞等生长和修复的主要能量来源;对维护肠道黏膜结构和功能的完整性,以及机体免疫功能起着十分重要的作用。各种创伤或严重感染等应激状态下,血浆与骨骼肌内谷氨酰胺含量明显下降,加重肠屏障和免疫功能损伤。研究[42]发现手术后血浆谷氨酰胺水平下降可超过20%,在肠外营养中添加谷氨酰胺双肽,可提高血浆谷氨酰胺水平、促进蛋白质合成,改善机体免疫抑制状态,减轻氧化应激损伤,调控细胞因子、炎性介质的产生和释放,减轻肠黏膜通透性,减少肠道细菌及内毒素移位,进而改善肿瘤患者的临床结局。李明泉等[43]的系统评价纳入51项RCT,发现研究组病死率合并RR为0.88, 95% CI=0.73~1.06(P>0.05) ;院内感染合并RR为0.82,5%CI=0.74~0.91（P<0.05) ;住院时间约缩短 1.55天,95% CI=-1.92~-1.19(P<0.01),提示对危重症患者,谷氨酰胺强化肠外营养治疗能降低院内感染的发生率,缩短住院时间。另外一项近年的系统评价证实,外科术后患者的肠外营养处方中添加药理剂量的谷氨酰胺双肽[0.5g/(kg·d)],可减少死亡率和感染并发症,缩短住院时间[44].

虽然关于肠外营养中添加谷氨酰胺双肽的许多研究证实了在改善临床结局方面的益处,但也有无效的研究结果。发表在新英格兰杂志的REDOX研究[45]显示,对于存在多器官功能衰竭或血流动力学不稳定而需要升压药支持的休克患者,应用较高剂量谷氨酰胺[>0.5g/ (kg·d)],可能增加病死率;Mcclave SA等[46]的meta分析纳入5项RCT共2463例危重患者,结果显示添加谷氨酰胺较无添加者病死率升高(35%vs.31%)。目前认为不同研究得到结果的差异,与疾病的严重程度(如是否合并休克、多器官功能衰竭等),以及是否存在谷氨酰胺缺乏有关。ASPEN在其2016版重症指南中并不推荐危重症患者肠外营养时常规添加谷氨酰胺双肽。

来自于鱼油脂肪乳剂的ω-3PUFA,具有下调机体炎症反应和维持细胞膜的稳定性、减少创伤后线粒体和细胞损伤以及维护器官功能的作用。一项针对结肠癌术后患者的小样本RCT研究证实,添加鱼油脂肪乳剂[0.2g/(kg·d)]的肠外营养可减少炎症反应因子 (IL-6和TNF-α等) 的水平,减少全身炎症反应综合征 (systemic inflam-matory response syndrome,SIRS)发生和缩短住院时间。包括2010-2016年19项RCT研究1170例外科患者的系统评价发现:鱼油短期干预可降低感染并发症发生率、减少手术后住院时间,不影响病死率及住院总费用[47]。

肿瘤患者常因摄入减少以及合并高血压、糖尿病等原因导致维生素消耗增加,或因合并用药减少维生素吸收等原因发生多种维生素的缺乏,进而可能导致认知能力和免疫功能下降、自由基损伤,继而影响器官功能 (如Wernicke脑病和Korsakoff综合征),严重者可导致过早死亡。研究发现,腹部手术后患者静脉滴注多种维生素,相比于对照组,可增加术后患者的总抗氧化应激能力,减轻全身炎症反应、促进伤口愈合[48];一项纳入了21项RCT的Meta分析结果显示,抗氧化微营养素 (抗氧化维生素和微量元素)能明显降低重症患者总死亡率和感染并发症发生率,有降低机械通气时间的趋势,对ICU时间、住院时间无明显影响[49]。

由于微量元素吸收减少、消耗增加,肿瘤患者易出现微量元素缺乏。微量元素如锌、铜、锰等是机体内酶、维生素和激素的活性因子或组成成分,长时间缺乏可导致肌肉功能降低、贫血、感染、机体抵抗力降低和机体康复减缓等;恶性肿瘤放疗患者补充锌、硒能有效降低放疗相关的不良反应,硒能通过激活细胞氧自由基清除系统,发挥一定的抗肿瘤作用[7,50]。

存在营养不良风险、接受肿瘤大手术的患者在围手术期接受含有精氨酸、w-3 PUFA和核苷酸等免疫调节营养成分的肠内营养制剂有利于降低术后感染并发症,增强免疫功能,缩短住院时长,可以经ONS或管饲给予[51-53]。

手术期间的营养治疗

1.恶性肿瘤围手术期患者术前应接受NRS 2002或PG-SGA,对存在营养风险或营养不良的肿瘤患者,应制订围手术期营养治疗计划;营养状况良好的患者术前无需营养治疗,中重度营养不良患者术前给予营养治疗。(A)

2.以下肿瘤患者在手术后需要接受营养治疗:术前存在营养风险 (NRS 2002≥3分) 或PG-SGA为B和C级;术前因中重度营养不良而接受营养治疗;严重营养不良由于各种原因术前未进行营养治疗;严重创伤应激、估计术后不能进食时间超过7天;术后出现严重并发症需长时间禁食,或存在代谢明显增加。术后无营养风险 (NRS 2002<3分) 患者,术后无须输注肠外营养制剂,可输注葡萄糖氯化钠注射液、混合糖电解质注射液等基础糖电解质注射液[54-57]。 (A)

3.围手术期患者的能量目标需要量可通过间接能量测定获得;没有条件者,可使用体重公式计算法[25~30kcal/(kg·d)],蛋白质供给量为1.2~2.0g/ (kg·d)。(B)

4.需要营养治疗且胃肠道功能正常或基本正常的肿瘤患者,首选肠内营养(A)。ONS是围手术期肠内营养首选的营养治疗方法;口服肠内营养制剂可完全和部分替代导泄药物进行结直肠癌术前肠道准备(B)。管饲是术后早期肠内营养的主要方法;较短时间肠内营养(2~3周)可使用鼻胃管;对于接受腹部大手术需要进行肠内营养的患者,建议在术中放置空肠造瘘管;对于接受近端胃肠道吻合的患者,空肠造瘘管留置在吻合口远端能减少对胃肠吻合口的影响,有利于进行早期肠内营养(B)。

5.肿瘤患者的胃肠道功能严重障碍或不能使用时,建议给予全肠外营养 (B)。需要营养治疗的围手术期肿瘤患者,如肠内营养提供的能量和蛋白质低于机体目标需要量的60%时,建议给予补充性肠外营养以满足对能量和蛋白质的需求,维持营养状态和器官功能,改善患者的临床结局(A)。

6.入院时营养状态正常的患者,肠内营养不能满足60%以上营养需求,建议7天后启动肠外营养。合并中等以上营养不良的患者,入院后72小时不能正常进食或通过肠内营养获得足够营养素,建议启动肠外营养(B)。对于危重症肿瘤术后患者,术前低营养风险 (NRS 2002≤3分或Nutric评分≤5分),术后7天肠内营养未能达到60%目标喂养量时启动肠外营养;术前高营养风险 (NRS 2002≥5分或Nutric评

分≥6分),术后48~72小时肠内营养未达到目标量时启动肠外营养(A) .

7.肿瘤患者的肠外营养应采用全合一方式将各种营养物质混合后输注,以减少代谢并发症的发生 (B)。自配型肠外营养处方,符合个体化治疗原则,适合特殊需要的肿瘤患者;多种规格工业化多腔袋可减少血流感染,适合病情稳定和短期应用的围手术期患者 (A)

8.多数接受肠外营养治疗的外科肿瘤患者,添加药理剂量的谷氨酰胺双肽有益于改善临床结局。合并严重肝功能不全或肾功能衰竭以及多器官功能衰竭等的肿瘤患者,不推荐添加谷氨酰胺。围手术期肿瘤患者的肠外营养中,添加ω-3 PUFA可减轻术后炎症反应,改善临床结局。(A)

9.维生素和微量元素是机体有效利用葡萄糖、脂肪酸进行供能及蛋白质合成的基础,肿瘤患者的肠外营养处方中应包括常规剂量的静脉用脂溶性和水溶性维生素 (B)。肿瘤患者的肠外营养支持方案中应常规添加静脉用多种微量元素制剂(C)。