中国肿瘤患者膳食营养白皮书8（化学治疗）

三、化学治疗

抗肿瘤药可以分3种类型。

①细胞周期非特异性药物对处在增殖状态和休止状态的细胞都有杀灭作用，如盐酸氮芥、环磷酰胺、放线菌素 D、普卡霉素等。

②细胞周期特异性药物对进入增殖周期内各个阶段(或时相)的肿瘤细胞都有杀灭作用，而对未进入增殖周期的肿瘤细胞不起作用，如甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、6.巯基嘌呤等。

③时相特异性药物只杀灭细胞增殖周期中某一时相的瘤细胞，如选择性地对S期或M细胞起作用。主要有阿糖胞苷、羟基脲、长春碱、长春新碱。

(一) 化疗治疗对机体营养代谢的影响

      化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时难免会伤害一些增殖快的正常细胞(例如骨髓细胞、毛囊细胞、胃肠道上皮细胞等)，导致相应的副作用，如白细胞减少、掉头发、厌食恶心、呕吐、溃疡、排便习惯改变等。实际上，并非所有的化疗药物都有副作用，也并非每位患者的反应都一样，许多化疗药物在大部分人群中耐受良好。良好的营养有助于机体组织细胞修复，减轻化疗相关副作用提高机体对 治疗的耐受性。

(二) 化疗治疗期间的饮食调理

1.食物选择

       在化疗期间建议患者采用高蛋白质、高维生素的饮食模式。化疗患者应在平衡膳食的基础上摄取足量富含蛋白质的食物，如鸡蛋、大豆类食物、奶及奶制品、瘦肉等。对于贫血患者，建议适量补充富含铁元素的食物，如红肉及动物肝、动物血等。蔬菜和水果富含抗氧化维生素及膳食纤维，有助于减轻化疗反应，改善胃肠功能。建议每日摄入3~5份(每份100g)新鲜蔬菜和水果。化疗期间，为了减轻消化道负担，注意选择清淡细软、易消化的食物，如鸡蛋羹、清蒸鱼、肉泥丸子等，避免油腻、粗硬、味道太浓或辛辣刺激的食物。

2.症状管理

        患者若在化疗期间发生恶心、呕吐等症状，请与主管医生沟通，主管医生会开一些对症的药物以控制症状。不要空腹接受治疗，化疗前1小时吃一些清淡的半流食更容易耐受化疗副作用。对于多数食欲不好的思者，少量多餐好过3次大餐，每餐以6~7分饱为宜，在感觉最好、食欲最好的时候吃最多的一餐。在恶心、呕吐期间，选择淡味面包片、苏打饼干、烤馒头片等更容易耐受。若呕吐剧烈或不愿进食，则不要强迫自己进食，以免引起胃部不适，加重呕吐症状。注意持续补水，如白开水、鲜榨蔬果汁、清淡的肉汤、功能饮料等，除外食物中的水分，每天建议额外饮水8~10杯(200ml杯)，以利于体内代谢废物的排出。建议两餐间或饭前30分钟喝水，以免影响 进食。饮水不足时，可通过静脉补液保证水-电解质平衡。白细胞数低的患者应注意食品卫生，禁食生食(如蔬菜沙拉、生鱼片、泡菜等)、外卖的熟食，常温放置时间超过2小时的食物需彻底加热后才能食用。

3.化疗患者的营养管理

       尤其是对消化系统化疗患者，营养不良的风险较高，建议化疗患者每个周期找临床营养师评估一次营养摄入状况，通过早期筛查、早期干预，减少营养不良发生。已经发生营养不良的患者应在主管医生或临床营养师指导下进行营养治疗。研究显示，找专业的营养师进行营养咨询并口服营养补充剂，有助于提高化疗患者的营养摄入，减少体重丢失、改善患者的生活质量。必要时可采用肠内肠外联合营养治疗。

(三) 化学治疗合并白细胞数低患者的饮食营养原则

1.白细胞数低的原因

      白细胞是机体血液中的一类免疫细胞，是机体抗感染的“前线卫兵”，可以消灭外来的细菌、病毒等微生物及体内的一些病死细胞，其中的自然杀伤细胞还可以吞噬血 液中的部分脚瘤细胞。除了血液和淋巴液，白细胞也广泛存在于其他组织中。肿瘤化疗可导致白细胞减少，主要原因包括抗肿瘤治疗导致合成白细胞的骨髓细胞受抑制及营养不良等。

2.白细胞数低的临床处理

       对于轻度骨髓抑制的思者，医生一般建议使用升白细胞数药物或待白细胞自然恢 复再化疗。严重的白细胞数低下在临床上常见的处理办法是注射重组人粒细胞刺激因子(注射升白细胞)，其机制是将骨髓中未成熟的细胞释放到血液中。然而，由于白细胞在血液中的寿命仅几个小时，因此，白细胞数升高后很快又会降下来，直到骨髓细胞功能逐渐恢复后白细胞数量才会恢复正常。

3.白细胞数低的患者的饮食营养原则

       白细胞数低的患者应在平衡膳食的基础上适量增加一些富含优质蛋白质的食物 (如鸡蛋、瘦肉、牛奶制品、大豆类美食)的摄人，从而为白细胞的再生提供原料。适 量多吃一些新鲜蔬果等富含抗氧化营养素食物，以平衡体内过多的自由基，减轻化疗副作用。不建议任意食用食疗偏方，如大量摄入猪蹄汤、五红汤等，以免饮食不当造成营养不良。对于营养不良患者，建议在主管医生或临床营养师的指导下适当补充营养，根据病情变化调整饮食。白细胞数低的患者一定要注意食品卫生，避免感染；尽量避免去人群集中的地方，出门时应戴口罩。

4.大剂量化疗(干细胞移植)患者的饮食营养原则

       此饮食营养原则基本同白细胞数低的患者的饮食。如食欲缺乏或无法正常进食时，可在主管医生或临床营养师指导下，采用肠内及肠外营养支持等方法来补充营养。整个大剂量化疗期间患者的饮食应清淡、细软、好消化，避免黏腻、粗硬、刺激性及过甜、过成的食物，并注意营养合理搭配。

5.白细胞数低的患者的食品卫生原则

       大剂量化疗药物会在伤害肿瘤细胞的同时伤害健康细胞，尤其是些和肿瘤细胞一样增殖快的细胞，例如骨髓细胞、毛囊细胞、胃肠道上皮细胞等，很容易造成白细胞急剧减少，甚至降为零，导致机体无法抵御外来细菌的入侵。因此，此期间尤其要注意饮食卫生及食物的选择，应保证机体有足够的营养摄入，从而为白细胞的再生提供原料。

四、其他治疗

(一) 肿瘤免疫治疗下的营养疗法

1.免疫治疗

       免疫治疗于2013年被《Science》杂志评为年度10大科技突破之首。肿瘤免疫治疗包括免疫检查点治疗、过继性免疫治疗，肿瘤疫苗等，特别是免疫检查点抑制剂治疗，在多种肿瘤中均显示一定的疗效，使肿瘤治疗发生了革命性的转变。肿瘤免疫治疗的机制是通过激活自身免疫功能来抑制肿瘤细胞增殖并将其杀灭，其免疫应答的发生及其程度与宿主免疫基因、肿瘤细胞的特性及肿瘤微环境有密切关系，即需要荷瘤机体须具备一定的免疫功能，而支撑后者的物质基础就是良好的营养状况。

2.营养状态

      据统计，我国约58%左右的肿瘤患者存在中重度营养不良，对于准备接受抗肿瘤免疫治疗的患者来说，实施有效的营养代谢治疗，提高患者营养及体能状况，对于保证免疫应答反应具有一定的水平、提高免疫治疗的疗效及减少相关不良反应是非常必要的。机体免疫功能的变化与多种因素相关，专业针对营养素激活转录程序分析的营养基因组学也是需关注的重点之一。营养素通过多种方式影响肿瘤微环境进而干预肿瘤的生长、转移，如精氨酸和色氨酸水平降低，葡萄糖代谢增加、乳酸水平升高以及腺苷途径等代谢因素均会影响肿瘤微环境(tumour microenvironment，TME)内的免疫活性。

3.营养对免疫的影响

       由于肿瘤患者的营养不足及异常代谢状态使多数患者体内骨骼肌蛋白和内脏蛋白丢失过多，极大地影响了荷瘤机体的免疫应答功能。营养素还可通过影响肠道微生物组的组成进而对免疫功能产生较显著的影响。研究显示，特定的营养素成分例如维生素可能受营养状况影响，进而影响免疫功能。机体营养状况对维持正常生理功能及作为抗原性均有重要作用，特别是先天性和适应性肠道免疫反应，当受到食物刺激时，肠道淋巴器官可引起强烈的反应。研究显示摄入高热量的或“垃圾食品”可较健康饮食组中致炎因子IL-17(主要由 Th17 细胞产生)明显升高，而抗炎因子IL-10(由FOX3+Treg 细胞产生)降低，IL-10可由多种饮食结构如含维生素A和D、多不饱和脂肪酸以及多酚类诱导产出。

4.年龄对免疫的影响

       随着年龄的增加，机体会出现免疫衰老现象，与老年人易罹患恶性肿瘤、自身免疫疾病及病原微生物感染的发生密切相关。老年人发生以骨骼肌溶解和骨质疏松为主要表现的营养不良的比例很大，而蛋白质缺乏及体内某些微量元素的不足对于老年人免疫功能的伤害是十分严重的。研究证据提示，及时补足蛋白质、维生素A等营养素以及硒、锌等元素可有效修复机体免疫功能。益生元、益生菌和牛初乳等可恢复老年人的先天性和适应性免疫力，还可以调节肠道菌群，这些变化有助于免疫稳态，平衡Treg细胞和T17细胞之间的平衡。

5.免疫细胞构成

      源自循环的免疫细胞包括单核细胞代表了肿瘤微环境的重要组成部分，单核细胞分化为肿瘤相关的巨噬细胞(tumour-associated macrophages ,TAM)，其密度与肿瘤进展正相关。在高度免疫原性的肿瘤中，还存在T细胞毒性(Tc)细胞，限制或破坏肿瘤的生长。但是，肿瘤细胞和TAM会产生抑制性细胞因子(例如IL-10和TGF-β)，从而抑制T细胞介导的细胞毒性作用。同时，TAM表达PD-1配体，该配体与PD-1结合从而抑制Tc细胞功能。此外，TAM分泌趋化因子CCL17和CCL22，使Treg细胞和T2细胞到达肿瘤部位，从而下调了T1细胞的功能，而T1相关的细胞因子，如IL-2和IFN-γ，可使Tc和NK细胞增生，增强其功能。因此，T1功能的完整性对于Tc和NK细胞介导的肿瘤破坏的发生至关重要。总而言之，TAM可通过产生生长因子或释放细胞因子等促进肿瘤的发生、发展。但需注意的是，肿瘤微环境中的免疫标记物具有天然可塑性，可以通过改变各种外源性因素(例如免疫治疗)或环境相关因素(饮食和微生物群)而改变其功能。因此，正确的饮食和营养可维持机体促炎(T17 细胞介导)和抗炎(Treg 细胞)机制的平衡，在肿瘤患者进行营养干预时需考虑到T17细胞和Treg细胞比例的不平衡，通过特殊的营养干预来增强免疫治疗效果。一项纳入90例肌少症和存在炎性状态的实体瘤患者，结果显示该类患者免疫治疗的OS更差。提示营养支持尤其是瘦体组织的增加及减轻机体炎性状态对于免疫治疗疗效提高的必要性。

6.肥胖跟免疫治疗

       近年的几项研究显示，BMI指数与免疫治疗的疗效呈正相关，提示肥胖可能是免疫治疗的疗效预测因子之一。其在免疫治疗中预测因素具体作用机制尚不明确，推测可能与以下因素相关。首先，从T细胞代谢的角度来看，肥胖状态可促机体增加瘦素 的产生，瘦素对TIL的代谢和功能有积极作用。其次，相对于瘦弱的患者，肥胖相关 的营养过剩可能会导致肿瘤环境中葡萄糖和其他关键代谢底物的利用率更高，进而改 善 CD8 TIL 代谢适应性。最后，可能肥胖患者TILs上 PD-L1 的表达增加，可以为抗 PD- 1 抗体的结合提供更多的靶标。鉴于肥胖本身与多种肿瘤及代谢疾病的发生相关，而与免疫治疗的疗效呈正相关，其对肿瘤治疗结局影响复杂，尚需进一步研究来证实，临床上需兼顾肥胖对全因预后的影响做利弊的权衡。

7.肠道菌群跟免疫

      肠道细菌通过影响调节 Treg/Th17  轴实现这种调控机制在维持肠屏障完整性、机体的免疫平衡中扮演重要角色，进而对非特异性免疫和特异性免疫，局部免疫和全身免疫均有作用。肠道一旦发生微生态失衡，出现肠黏膜通透性增加、机体感染、过度炎症反应以及T细胞亚群失衡等的几率很大，进而破坏机体免疫系统的稳定和平衡。特异性功能菌株的存在与鉴别对预测免疫治疗效果及并发症、提高有效率和减轻免疫相关炎症等具有重要意义，是预测免疫治疗疗效的生物标记物。已经报道的可增强免疫治疗疗效的菌群有双歧杆菌、Akk菌、瘤胃菌科、产气柯林斯菌、屎肠球菌、大肠埃希菌和拟杆菌属等。基于肠道菌群对肿瘤免疫的重要影响，菌群调节治疗有望成为肿瘤免疫治疗的辅助治疗来增强其疗效，其作用机制大多与Toll样受体的激活、T细胞分化的调节、炎症因子的水平变化有关。干预菌群方式有饮食调节，益生菌和益生元的使用、菌群移植及抗生素的使用。以免疫调节为目的的肠道菌群干预，是在维持肠道微生态平衡的前提下，补充可能增强免疫功能或已被证实与肿瘤免疫相关的功能菌株及相关产物，从而提高特定肿瘤对免疫治疗的敏感性；改善肠功能与抗感染则是在机体肠道功能与免疫平衡遭到破坏的情况下，通过营养支持、菌群调节、抗感染、代谢调节等，清除病原体、恢复肠屏障功能、纠正免疫失衡。有关菌群干预影响肿瘤疗效的动物研究已有较多报道，微生态制剂有望成为对抗肿瘤的免疫增强剂，菌群移植也可能成为治疗方法之一。 

       综上所述，免疫治疗的有效性与荷瘤机体营养状态、肠屏障功能密切相关。特定营养代谢治疗、肠道菌群干预对于提高免疫治疗疗效及提高治疗耐受性有重要作用。

(二) 肿瘤靶向治疗下的营养疗法

1.靶向治疗

       肿瘤的靶向治疗，是利用肿瘤细胞过度表达的一些标志性分子作为靶点(这些标志性分子多是肿瘤原癌基因产物或其信号传导通路)，干预细胞癌变的环节，如通过抑制肿瘤细胞增殖、干扰细胞周期、诱导肿瘤细胞分化、抑制肿瘤细胞转移、诱导肿瘤细胞凋亡及抑制肿瘤血管生成等途径，达到抑制肿瘤生长或杀伤肿瘤细胞的目的。靶向药物治疗相对于放疗、化疗等传统治疗更具高效、低毒，尤其对于放化疗效果不理想及失去手术机会的患者更有益。伴发了营养不良或营养风险的肿瘤患者，营养状况不佳会对荷瘤机体本身产生不良影响，结合考虑靶向药物不良反应的因素，肿瘤患者的营养状况不仅影响其临床预后，还可能降低患者靶向药物抗肿瘤治疗的耐受性，甚至可能影响疗效。

2.营养跟靶向治疗

       目前，治疗前营养状况是传统化疗的重要预后因素，而营养状况在靶向治疗中的作用研究较少。2016年Park等研究发现：在表皮生长因子受体(epithelial growth factor receptor，EGFR)突变的非小细胞肺癌中，营养不良是酪氨酸激酶抑制剂(Tyrosine kinase inhibitors，TKI)靶向治疗的一个预后不良因素。研究者回顾性分析2012名非小细胞肺癌患者(630名是EGFR突变而接受TKI治疗患者)，对他们治疗前的营养状况，包括贫血状况、体质指数(body mass index，BMI)、预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)，与治疗后的风险比、无进展生存期(progression free survival ，PFS)、总生存期(overall survival，OS)进行COX比例风险回归模型分析。治疗前对营养状况指标评分，贫血越重、BMI 越小、PNI 越低则得分越高。单因素分析显示，贫血、BMI低于18.5、PNI低于45的风险比(95%CI)分别为：[1.29(1.05~1.58)，P＜0.02] 、[1.98(1.28~3.06)，P＜0.003] 、[1.57(1.26~1.96)，P＜0.001]，预示这些因素治疗后 PFS 获益较小。多因素分析中，BMI和PNI是独立的。三个营养状况指标评分总和越大，观察到OS越小。故治疗前营养不良可能是非小细胞肺癌靶向治疗预后不良的因素之一，提示在靶向治疗前评估患者营养状况尤为重要。不过，现在仍缺乏有力证据证实，以上这种生存期缩短与营养不良患者的靶向治疗效率低下存在直接联系，推测是营养不良代谢紊乱直接引起的可能性较大。

3.根据药物的作用靶点和性质，可将主要分子靶向药物分为几类：

       小分子 EGFR-TKI、靶向 EGFR 家族的抗体、靶向淋巴抗原的抗体、靶向肿瘤细胞内信号传导通路 的药物、血管内皮生长因子受体抑制剂等。其不良反应主要有： 皮疹、腹泻、高血压、蛋白尿等。其中腹泻是血管内皮生长因子-酪氨酸激酶抑制剂(VEGF-TKI)的常见不良反应之一，接受 VEGF-TKI的转移性肾细胞癌患者中约 1/2 会出现腹泻，3~4 度腹泻发生率约10％。但目前腹泻原因尚不明确。Pal等评估VEGF-TKI相关性腹泻和肠道 微生物群之间的关系。应用16S rRNA测序分析20例接受VEGF-TKI治疗的转移性肾细胞癌患者的粪便细菌分布情况发现，与未发生腹泻组相比，腹泻患者的肠道菌群 组分中含有更高水平的拟杆菌分布，普雷沃氏菌分布较少。而且，接受VEGF-TKI的转移性肾细胞癌患者肠道中双歧杆菌属相对丰度较既往报道的健康人偏低。提示肠道 微生物菌群分布的变化可能与VEGF-TKI相关性腹泻有关，但仍需大样本研究动态反映腹泻前后肠道微生物变化情况进行验证。证据显示肠道菌群可通过参与局部和全身代谢功能、炎症反应及适应性免疫反应等生理过程影响肿瘤的发生、发展及抗肿瘤治疗的疗效和不良反应。

4.肠道菌群跟靶向治疗

       分子靶向药物治疗肺癌诱发的肠道菌群紊乱问题日益突出，肺癌靶向治疗影响肠道正常功能，加剧肠道菌群失调，造成恶性循环。患者接受靶向治疗后益生菌和潜在致病菌均减少，即益生菌和致病菌(B/E)值下降，表明靶向治疗后肠道菌群定植抗力进一步下降，加剧肠道菌群失调。有研究指出肺癌患者在靶向治疗期间发生院内感染可能与肠道菌群失调相关，服用益生菌后会对调节肠道菌群，有效降低感染发生率。EGFR-TKI治疗期间应摄入充足的水分，避免辛辣刺激的食物，满足机体100%需求量的蛋白质。饮食摄入不足的患者要积极进行人工营养干预，在专业营养师及医师指导下进行营养支持治疗，必要时可经口补充谷氨酰胺减轻肠道黏膜炎症，改善腹泻症状。

5.补充营养剂跟不良反应

       日本大阪红十字会医院 Haruhiko Takeda 提出：补充BCAA可能对不可切除肝癌的索拉菲尼靶向治疗具一定保护作用，有效减缓血清白蛋白降低速度，可保持肝功能储备并提高生存率和生存质量。靶向治疗期间部分患者可能出现眼部不良反应(结膜炎，干眼症，角膜炎),补充维生素、微量元素等，或摄取富含维生素的蔬菜水果，可减缓症状的发生。当使用抗血管生成类靶向药物时，可能会对影响凝血机制和血压，患心血管类疾病风险较高，应当清淡饮食、避免高油高盐。过多的食盐摄入，加重心血管负担的同时，会增加水分在体内潴留，进而对肾脏会造成损害。脂肪摄入应避免反式脂肪酸，应当尽量选择富含不饱和脂肪酸的“好油脂”食物来源，如深海鱼类、 亚麻籽、坚果等。对于使用表皮生长因子抑制剂类药物，出现口腔黏膜炎、皮疹时，需多食用富含维生素的食物，如绿叶蔬菜、水果等。表皮生长因子抑制剂类药物往往 会引发腹泻、口腔溃疡；抗血管生成类靶向药物往往与恶心呕吐、反酸、胃肠溃疡有关。选择易于消化的菜谱，进食时应当细嚼慢咽。靶向治疗期间应予以补充增强免疫力、改善肠道微生态环境的营养制剂，如w-3、精氨酸、核苷酸等，提高机体免疫力，改善营养状态。补充益生菌，可改善肠道微生态环境，减少细菌移位，减轻胃肠粘膜损伤。补充谷氨酰胺可减轻患者肠道炎症反应。同时补充微量元素、脂溶性维生素等亦有助于增强抵抗力，减轻不良反应的发生。

(三) 肿瘤介入治疗下的营养疗法

1.介入治疗

       肿瘤介入治疗是在 20 世纪 80 年代发展起来的新兴抗肿瘤治疗方法，主要用于肿瘤侵犯脏器局部动脉注入化疗药或栓塞剂，或/和向受压空腔脏器植入支架等操作，包括对肿瘤本身的治疗：肿瘤病灶供血管栓塞术、病灶灭能术、动脉灌注化疗术、介入性局部近距离放疗；和肿瘤并发症治疗：梗阻造成的腔道闭塞引起液体贮留、梗阻造成的腔道闭塞引起生理功能障碍、瘘道形成者、肿瘤本身引起血管闭塞、梗阻高凝状态引起血管闭塞、肿瘤引起的出血、肿瘤治疗中引起的出血、腹水、疼痛、骨骼转移。

2.营养跟介入治疗

      肿瘤患者的不佳营养代谢状况与肿瘤介入治疗的效果和不良反应直接相关。因肿瘤组织明显的能量-营养素代谢异常，以及病灶局部占位压迫作用、和抗肿瘤治疗副作用的原因，营养不良及代谢紊乱在恶性肿瘤患者中发生率较高，导致热量-营养素摄入不足和吸收不良或消耗增加，表现为机体能量消耗增加、骨骼肌及内脏蛋白消耗、脂肪动员增加、碳水化合物代谢异常、和水、电解质失衡等，致使约40%~80%的肿瘤患者存在不同程度的营养不良及代谢紊乱，甚至出现典型的恶液质状态，在临床上往往表现为患者体重丢失以及机体多脏器功能损害。这样的状态既增加介入治疗相关不良反应的发生率，又可降低介入治疗疗效。同时肿瘤病灶浸润、转移，侵犯消化道可加重机体对营养物质的消化与吸收，严重影响患者的预后。抗肿瘤综合治疗需要重视患者远期生存，和关注患者生存质量及营养代谢状态的维护。

3.肝癌患者介入治疗

       肝脏是机体最为重要的营养代谢器官之一，肝脏的基础病变会导致营养物质代谢异常、消化吸收障碍、蛋白合成能力下降，加之肿瘤本身的消耗，严重影响肿瘤患者的营养状况。肝癌患者的营养代谢紊乱较肺癌、乳腺癌等非消化系统恶性肿瘤患者更为常见和严重。在实施肝动脉介入化疗等治疗前，原发性肝癌患者普遍存在营养不良风险甚至已经处于营养不良的状态，对于这样的患者进行恰当的营养代谢治疗以改善患者的营养状况，可提高患者对于肿瘤治疗的耐受性。术前应鼓励那些能正常进食但不能满足日常能量需要的患者接受口服医学食品的营养干预等肠内营养治疗。鉴于介入治疗通常仅需局部麻醉，为了避免患者过早进入分解代谢状态，不推荐术前长时间禁食，禁食时间一般推荐4~6小时。

4.营养跟介入治疗不良反应

       对于不可切除肝脏恶性占位性病变，肿瘤介入治疗方法主要有局部肿瘤病灶供血血管的栓塞术、消融术、向肿瘤灶供血血管灌注化疗药物、介入性局部近距离放疗等。在上述各种治疗术后，因化疗药物注射及栓塞后引起的不同程度反应，会出现恶心、呕吐、腹痛、发热、肝功能损害、顽固性呃逆等不适症状和体征，导致热量营养素摄入减少、消耗增加，可使营养状况恶化加剧，对患者身心造成很大影响。营养代谢治疗可以有效缓解肿瘤患者此时的负氮平衡等代谢紊乱的状态和有助于维护机体良好的营养状况，维持重要器官功能，减少治疗相关并发症。

5.营养跟造瘘口

      因肿瘤疾病进展导致或抗肿瘤治疗并发症引起，会使一些患者出现空腔脏器瘘、或者消化道、胆道等的梗阻或狭窄，如食管癌术后吻合口狭窄、食管癌术后吻合口瘘等。因其结构的特殊性，对于不能进食或胆道阻塞者则采用支架梗阻局部置入疏通的方法，或者行空肠营养管置入来解决营养供给问题或胆道梗阻问题。

      对食管癌术后吻合口瘘的患者，导致食管瘘的原因众多，严重程度各异，但是所有的患者都存在两个问题：其一，长期不能进食导致的营养不良；其二，食物或反流物导致的肺部感染。营养不良可降低机体抵抗力，不利于感染控制，持续的感染又可加重机体对营养物质的消耗，此二者互相促进，导致患者向恶化方向进展。

       因此，营养支持则成为食管瘘治疗中首要解决的问题，只有患者得到充足的营养支持，机体才有能力去修复瘘口，抵御感染。营养支持的途径包括肠内营养和肠外营养，对于食管瘘患者，其胃肠道具有完整的功能，实施肠内营养是最佳的选择。但是必须保证营养剂不接触食管和胃，防止营养剂直接通过瘘口进入胸腔或气管，以及胃内营养剂反流刺激瘘口。采用导丝引导下的冲洗管及空肠营养管放置术，建立早期肠内营养；对于合并有纵隔脓肿的患者在行胸腔闭式引流的同时，采用导丝引导下脓腔置放引流导管，以及生物胶填塞窦腔，然后置入暂时性蘑菇状内支架治疗，阻断瘘口，达到治疗目的。

6.小结

       营养代谢治疗因其具有维持或改善肿瘤患者营养状况。降低抗肿瘤治疗副作用，提高抗肿瘤治疗的耐受性，改善肿瘤生活质量等优势，已成为肿瘤患者抗肿瘤治疗期间的不可或缺的支持治疗手段。在肿瘤介入治疗的围手术期，应规范做好营养风险筛查和营养状态的评估，合理实施营养代谢治疗，可以有效提升治疗效果和治疗的耐受性。并可有效保护肠黏膜屏障的完整性、降低肠源性感染的发生率。研究提示：应激发生的早期，即使补充大量能量及含氮物质也不能避免或逆转负氮平衡状态，填鸭式的补充营养反而会加重代谢紊乱，产生不良后果，因此，需联合代谢调理治疗，包括抗炎性因子、免疫营养素等治疗，以期患者的最大程度减少介入术后并发症，只有这样才能促进患者术后康复和延长其生存时间。