不同治疗方式下肿瘤患者的营养支持

一、手术治疗

手术是抗肿瘤治疗的常用方法之一，通常用于切除肿瘤细胞和附近组织，有时和放疗、化疗组合使用。

(一) 手术治疗包括以下几类：

1>根治性手术

       手术中把肿瘤及其转移的淋巴结一起整块切除。施行这种手术的条件是：①要求病期较早；②要看肿瘤的具体位置。如大肠癌，可允许广泛的组织切除而很少影响患者以后的生活质量；而脑肿瘤则手术切除的范围非常有限，因切除范围过大会造成严重的后果。

2>减瘤手术

       肿瘤向远处转移和扩散，但原发肿瘤尚可以切除时，手术切除原发肿瘤，以减轻全身症状，提高机体免疫功能，也有利于其他治疗(如化疗、放疗等)的作用发挥。但应用时应根据患者的具体情况而定。如大肠癌已有肝或肺转移时，手术切除原发癌 既无多大困难又无多大危险，这时应争取手术。如原发性肺癌已有骨转移时，手术创伤大、危险大，且术后对生活质量的影响严重，则手术就得不偿失了。

3>修复性手术

       临床上有些手术对患者的创伤大，对形体美的破坏性严重，随着医学科学的发展，对其已有很多补救性手术，如乳腺癌切除术后乳房重建，头面部肿瘤切除后自体组织修复，直肠癌切除的原位肛门重建术等。从肿瘤治疗的角度上看，此类手术属于"锦上添花"的范畴，因此对于这类手术的效果要求较高，故应严格掌握适应症。

4>预防性手术

      临床上某些手术还应用于肿瘤的预防。如有些先天性或后天性病变，在发展到一 定程度时可能恶变，如能及时做手术治疗，则可能预防癌症的发生。如家族性结肠息 肉病的肿瘤或肠切除术等。

5>姑息性减症手术

      部分肿瘤虽已不能手术切除或手术切除的意义不大，但出现了严重的威胁生命的并发症(如晚期胃肠道癌大出血、梗阻)，也通过手术的方法解除直接威胁生命的并发症。手术的目的是减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长患者的生命。

6>诊断性或分期性手术

      临床上，大部分肿瘤经过医生的检查以及 X 线、B 超、CT、磁共振、内镜、穿刺细胞学检查等，可做出较准确的诊断，但仍有一部分肿瘤手术前难以确诊或难以准确分期，需要通过手术探查或取出部分或全部肿瘤作病理检查，如乳腺肿块的定性诊断或腹腔恶性淋巴瘤的分期性诊断。临床对这类带有诊断目的或分期目的而施行的手术称为诊断性或分期性手术

(二) 手术治疗对营养状况的影响

      手术对患者营养状况的影响因手术部位和手术方式不同而不同，头、面、颈部的癌肿被切除后会干扰咀嚼及吞咽，进行鼻饲会引起患者的不适。消化系统的癌肿被切除后， 往往造成患者不能正常进食，也会影响消化吸收的功能，如食管癌肿切除后进 行胃造瘘管饲，引起瘘口周围漏液，同时由于两侧迷走神经被切除而发生脂肪吸收不良，还可发生胃潴留和腹泻。胃大部切除术患者会影响正常进食，癌症根治需要切除大部小肠时，则可造成消化不良，严重影响营养素的消化和吸收，造成三大热能营养素的消化吸收障碍，形成热能-蛋白质营养不良，维生素和微量元素缺乏，所以患者应注意其营养补充。

       全胃切除的患者会逐渐发生维生素A、维生素B12及维生素D缺乏。回肠造瘘术后可发生水和电解质丢失，经数天后这种丢失情况才会减轻或完全消失。胰腺切除术后因没有胰酶，会产生假性腹泻样综合征，蛋白质和脂肪都会发生吸收不良。肝脏部分切除术会引起出血、胆汁瘘、肝功能衰竭等并发症，术后出现肝功能衰竭与肝切除量以及肝硬化程度有密切关联。肝硬化愈严重，肝切除量愈大，发生肝功能衰竭的机会愈多。因此，手术前就应积极进行保护肝功能治疗，肝切除量应适当掌握，对有出血及胆瘘者均应积极给予治疗。因此，一些药物、饮食上的调整以及自我照护的措施，有助于患者减轻症状，改善术后营养状况。

(三) 手术治疗的营养支持原则

       术前一般需进行营养风险筛查或营养评估，若重度营养不良患者，不建议立行手术，需营养治疗至少7- 10天后再次进行营养风险筛查和评定，确定符合手术指征再行手术。

1>符合手术指征的患者

        大部分手术前至少6小时，患者不允许吃任何固体和高蛋白类食物，根据加速康复外科(Enhanced Recovery After Surgery，ERAS) 理念，除胃肠梗阻、胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术患者外，麻醉前6h可进食不含脂肪及肉类的淀粉类固体食物，2h可口服清流质主要指碳水化合物制剂(不超过400ml，糖尿病患者慎用)。

2>手术后

       根据手术切除的部位、手术大小或有无并发症决定开始进食时间，短则6~48小时，多则1~2周或以上。患者在饮食过渡期间既要遵医嘱，又要结合自身对食物的耐受情况区别对待，不可强求。

3>开始进食后

①多数患者先从饮水及易消化的稀米汤等清流食开始进食，根据肠道耐受情况逐渐加量，一般遵循由少至多，由稀至稠，由单种至多种食物，由流食，半流食到软食的原则逐渐过渡。进食次数一般建议为每日5~6次。

②当经口进食不足60%的能量需求且3-5天时，依次选择肠内营养治疗、部分肠外营养联合肠内营养治疗及全肠外营养治疗(参见后续章节)。

③很多副作用会在术后几天至几周消失。如果副作用持续时间超过1周，并影响饮食的恢复，应尽快与主管医生或临床营养师联系，请他们帮忙指导非药物的干预方法或开一些对症治疗的药物。

④术后患者胃肠功能逐步恢复，不应暴饮暴食也不必过度惧食，宜根据自己的耐受 情况逐渐增加食量。一般情况下，低脂细软的食物更易于消化吸收和耐受，如果由于厌食或腹胀等消化道症状使进食困难时，可不必勉强自己，可少食多餐，或采用“3+3”治疗方案(3 次正餐+3次口服补充特殊医学用途配方食品)的方法补充营养，也可适当选择肠内和肠外联合营养支持。

⑤在出院前可以请临床营养师制定一个个体化的饮食营养方案，同时请主管医生或临床营养科开一些特殊医学用途配方食品，如果饮食恢复的慢或一周内体重下降 1~2kg 或以上，建议尽快联系主管医生、临床营养师或医疗团队的其他成员。

二、放射治疗

       放射治疗(以下简称“放疗”) 是恶性肿瘤综合治疗主要的手段之一，四分之三的患者在治疗过程中需要接受放疗，与肿瘤外科学、肿瘤内科学一起是恶性肿瘤治疗的主要手段。放疗或放化疗的治疗毒性反应可分为全身反应和局部反应。全身反应为非特异性，如乏力、骨髓抑制、胃肠道反应等；局部反应如头颈部肿瘤放疗后导致的口腔黏膜反应、吞咽疼痛、食欲下降、味觉改变；胸部肿瘤放疗可引起放射性食管炎、吞咽困难；腹部肿瘤患者放疗后可引起胃肠道反应、黏膜损伤、食欲下降、恶心、呕吐、腹泻等，产生营养失衡等，均可引起放疗患者摄入减少，从而导致营养不良。

       营养不良可能降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗耐受性，延长总住院时间，从而降低放疗疗效和影响患者生存质量。 因此，对恶性肿瘤放疗患者进行规范、有效的营养治疗具有重要的意义。

(一) 恶性肿瘤患者放疗的营养状况

1>放疗患者营养状况的流行病学

       UnsalD等采用SGA评估不同部位恶性肿瘤患者放疗前后的营养状况，发现放疗前患者营养不良的发生率为31%，  放疗后营养不良的发生率上升至43%。其中，头颈部肿瘤患者放疗后更容易发生营养不良， 由放疗前的24%增加到放疗后的88% 。AmandaH等报道了胃肠道肿瘤放疗患者75.5%的患者出现不同程度的体重丢失，非计划中断放疗和不能完成计划化疗周期数的患者体重丢失更严重，放射毒性反应与PG-SGA评分密切相关。体重丢失是恶性肿瘤放疗患者营养不良的主要表现之一。不同部位肿瘤的患者体重丢失发生率和严重程度不同。接受根治性放疗的头颈部恶性肿瘤患者在放疗过程中体重平均丢失3.8%，而体重丢失＞5%的患者达37.9%。口咽癌患者放疗后67%的患者发生严重体重丢失(1个月内下降≥5%)，其中26%的患者体重丢失≥10% 。40.3%中晚期食管癌患者在放疗过程中体重丢失≥5%。膳食咨询、肿瘤分期早和总能量摄入≥1,441.3 (kcal/d) 是体重丢失的保护性因素。接受高姑息或根治性放疗的肺癌患者体重平均减轻8%，其中31%患者体重丢失≥5%。

2>营养筛查的方法

      目前临床上常用的营养筛查与评估工具包括：营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002, NRS 2002)、主观整体评估(Subjective Globe Assessment, SGA)、患者主观整体评估 (Patient-Generated Subjective Global Assessment, PG-SGA)、微型营养评估 ( Mini  Nutritional Assessment,  MNA )、营养不良通用筛查工具 (Malnutrition Universal Screening Tools, MUST) 等。尚无专门针对肿瘤放疗患者的营养风险筛查和营养评估工具。《恶性肿瘤放疗患者肠内营养治疗专家共识》和《肿瘤放疗患者口服营养补充专家共识》均推荐，恶性肿瘤放疗患者营养风险筛查推荐采用NRS2002量表，营养评估推荐采用PG-SGA量表。中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗 专业委员会推荐的肿瘤患者营养疗法临床径路如下：肿瘤患者入院后应该常规进行营养筛查/评估，根据PG-SGA 积分多少将患者分为无营养不良、可疑营养不良、中度营养不良及重度营养不良四类。无营养不良者，不需要营养干预，直接进行抗肿瘤治疗；可疑营养不良者，在营养教育的同时，实施抗肿瘤治疗；中度营养不良者，在人工营养(EN、PN) 的同时，实施抗肿瘤治疗；重度营养不良者，应该先进行人工营养(EN、PN)1~2周，然后在继续营养治疗的同时，进行抗肿瘤治疗。无论有无营养不良，所有患者在完成一个疗程的抗肿瘤治疗后，应该重新进行营养评估。

(二) 恶性肿瘤患者放疗对营养状况的影响

      头颈部放射治疗的靶区常常包括或邻近口腔、咽部、会厌和喉部等解剖部位。这些部位在人体生理结构中与进食密切相关，放射治疗可能引起这些组织结构的病理、生理改变，使患者进食减少、体重下降、并造成营养不良。此类患者发生的营养不良占据了肿瘤患者营养不良的大部分。放射治疗剂量＞60Gy、超分割放射治疗、同步放化疗都会影响患者营养状况。头颈部肿瘤放疗导致的营养不良主要的原因有味觉障碍、口腔黏膜炎、吞咽困难。胸部肿瘤放疗患者中72.3%会出现1~2级放射性食管炎，8.5%出现3~4级急性食管炎并需要长期肠外营养治疗，同时还会伴发食欲不振、吞咽困难等不良反应。严重者如食管癌患者放疗会出现食管穿孔等严重并发症，虽然发生率较低，但一旦发生，患者营养不良的状况极为严重。而腹盆腔放射治疗肠黏膜因其细胞的较快更新，比其周围组织更容易受到射线的损害，放射性肠炎是其常见并发症，分为急性肠炎和慢性肠炎两个阶段。伴随肿瘤患者机体静息消耗的增加，患者肌肉蛋白减少、体重下降，容易引起患者全身炎性反应综合征，使体内脂肪、蛋白质和碳水化合物代谢紊乱，从而使患者发生营养不良。

(三) 营养不良对放疗的影响

      恶性肿瘤患者中，长期进食减少和饥饿导致患者体内构成肌肉或器官的结构蛋白分解，长期发展造成患者蛋白代谢异常和肌肉快速萎缩，形成机体恶液质状态[15]，进而对肿瘤患者放射治疗产生消极影响，包括降低肿瘤细胞的放射敏感性、影响放疗 摆位的精确性、增加放疗不良反应、降低放疗的耐受性、延长总住院时间等。有研究在胸腹部适形调强放疗患者中采用电子射野影像系统每周测量肿瘤在X 轴(左右)、Y 轴(上下)、Z 轴(前后)的位移，并分析摆位误差与患者体重变化的关系，发现患者体重丢失越多，放疗摆位误差越大，放疗的精确度越差。另一项研究报道在头颈部恶性肿瘤患者中体重的下降和患者的放疗中断率有明显的相关性，体重丢失≥20%是放疗中断的危险因素。营养不良所致的放疗非计划性中断，将延长患者放疗和住院时间[17]。同时，营养不良还是肿瘤局部复发和生存率低的危险因素。通过回顾性分析121例喉癌放疗患者发现， 营养不良患者局部复发的几率是无营养不良患者的2.15倍，而在接受放疗的头颈部肿瘤患者中，放疗期间严重体重丢失(放疗期间体重丢失＞5%、放疗后12周体重丢失＞7.5%) 的患者其5年总生存率(overallsurvival，OS)、疾病特异性生存率(disease-specificsurvival，DSS)分别为62% 、82%，显著低于无体重严重下降的患者(OS=70%，P=0.01；DSS=89%，P=0.001)。

(四) 营养治疗的意义

       营养治疗作为一种治疗手段，不仅仅局限于补充营养素，而且被赋予治疗营养不良、调节代谢和调节免疫等功能，来延长患者生存时间、提高患者生存质量。李厨荣 等在头颈部肿瘤患者对比分析营养治疗组和日常饮食组的营养状况，发现营养治疗组的体重丢失明显低于日常饮食组(P=0.001)； 白细胞、淋巴细胞、血红蛋白减少的发生率更低(P=0.009、P=0.000、P=0.033)；且低蛋白血症，低钙、低镁血症的发生概率和严重程度也明显低于日常饮食组(P=0.010、P=0.020、P=0.006)。吕家华等则发现食管癌同步放化疗患者肠内营养有利于保持患者放疗过程中和放疗后体重，改善营养状况，提高治疗完成率，降低不良反应。

(五) 恶性肿瘤放疗患者的营养支持治疗

       恶性肿瘤放疗患者的营养治疗应规范采用五阶梯治疗的原则：首先选择营养教育， 然后依次向上晋级选择口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)、完全肠内营养(total enteral nutrition，TEN)、部分胃肠外营养(partial parenteral nutrition，PPN)、 全肠外营养(total parenteral nutrition，TPN)。参照 ESPEN 指南建议，当下一阶梯不能满足60%  目标能量需求3~5天时，应该选择上一阶梯。

1>营养宣教与管理

       营养教育有助于丰富患者营养知识、科学平衡膳食、增加用餐次数、提高进食总量，从而增加患者能量、蛋白质及其它营养素的摄入。包括回答患者及其家属提出的问题；告知营养诊断目的；完成饮食、营养与功能评价；查看实验室及器械检查结果； 提出饮食、营养建议，破除营养误区；宣传肿瘤的病理、生理知识；讨论个体化营养 干预方案；告知营养干预可能遇到的问题及对策；预测营养干预效果；规划并实施营养随访十个方面。对于放疗或同步放化疗的头颈部鳞状细胞癌患者，个性化饮食指导在营养摄入、营养状况、生活质量等方面是有益的。膳食咨询可减少像厌食、口干、 恶心、呕吐、味觉障碍和腹泻等并发症，可以提高头颈部肿瘤患者生活质量。另一项研究报道个体化膳食咨询可以提高接受放疗的结直肠癌患者的中位生存期。

2>肠内营养

      肠内营养的途径选择遵循“四阶梯原则”。口服营养补充(oral nutritional supplements，ONS)是肠胃功能正常放疗患者肠内营养治疗的首选途径，当下一阶梯无法满足患者营养需要(<60%目标需要量，3~5天时)或无法实施时，依次向上晋级选择经鼻置管(nasogastric tube，NGT)、经皮内镜下胃/空肠造瘘术(percustanous endoscopic gastrostomy/jejunostomy，PEG/PEJ)、外科手术下胃/空肠造瘘。PEG/PEJ和NGT是管饲的两种最主要方法，两者在维持患者体重和营养状况方面没有明显差异。对于短期管饲患者(≤30 天)，首先选择NGT，而当患者需要长时间(<30 天) 管饲营养时，应选择 PEG/PEJ。对于头颈部肿瘤放疗患者，由于放射性口腔炎、食管黏膜炎的影响，可以优先考虑 PEG/PEJ。由于大部分鼻咽癌患者放化疗期间发生不同程度的口腔和口咽部急性放射性黏膜炎，同时伴有口干、味觉改变等急性放疗毒性，影响进食。即使给予口服营养补充或通过鼻胃饲管等营养干预措施，总体效果仍差强人意。 经皮内镜下胃造瘘术(PEG)是替代鼻饲维持机体长期营养需求的特殊管饲营养方法，适合各种原因引起的长期吞咽困难或进食困难而胃肠功能正常者。与传统鼻胃管相比，PEG 更具长期使用等优势。相对外科胃造瘘，PEG 具有创伤小、并发症少、操作简单、术后恢复快等优点。许昀等报道福建省肿瘤医院对 71 例初诊进展期鼻咽癌患者放化  疗前行 PEG，放化疗期间行胃造瘘饮食及相关护理，监测放化疗不良反应、治疗耐受  性及体重、血清白蛋白等营养指标情况，结果表明对初诊进展期鼻咽癌患者行预防性  经皮内镜下胃造瘘术简单易行、安全可靠，提高了患者同步放化疗的耐受性，降低了毒性反应，减少了因放化疗毒性反应导致放疗中断的时间，提高了同步化疗的完成率，改善了患者的营养状况及生活质量，为鼻咽癌的辅助支持治疗提供了新的方法。对于管饲的最佳时机以及放疗前预防性置管是否有益，目前还缺乏足够的证据。对于绝大多数恶性肿瘤患者来说，多项研究显示，放疗前常规预先置入营养管在提高患者营养 状况和治疗疗效，减少患者放疗中断方面并没有优势，反而增加了患者的负担。

3>肠外营养

肠外营养被认为是一种具有侵袭性的营养方式，有静脉损伤、感染和肝功能损害等并发症，不推荐放疗患者常规使用肠外营养。肠外营养只适用于不能通过口腔或肠 内途径获得营养的患者。ESPEN指南推荐当肿瘤患者肠内营养不充分或者不可实施时，应联合部分或全肠外营养。肠外营养开始的具体时机目前仍存在争议，不同的指南推荐意见也不一致。《成人补充性肠外营养中国专家共识》推荐，对于NRS2002≥5分或NUTRIC≥6分的高风险患者，如果肠内营养在48~72小时无法达到目标能量和蛋白质需要量的60%时，推荐立即给予肠外营养。而对于NRS2002≤3分或NUTRIC≤5分的低风险患者，如果肠内营养未能达到目标能量和蛋白质需要量的60%超过7天时，可启动肠外营养治疗。

4>疗效评价与随访

营养干预的疗效评价指标分为三类：

①快速变化指标：

为实验室参数，如血常规、电解质、肝功能、肾功能、炎症参数(IL- 1、IL-6、TNF、CRP)、营养套餐(白蛋白、 前白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、游离脂肪酸)、血乳酸等，每周检测1~2次。

②中速变化指标：

人体测量参数、人体成分分析、生活质量评估、体能评估、肿瘤病灶评估(双径法)、PET-CT 代谢活性。每 4~12 周评估一次。

③慢速变化指标：

生存时间，每年评估一次。

所有肿瘤患者出院后均应该定期(至少每3个月一次)到医院营养门诊或接受电话营养随访。

(六) 小结

      营养不良在恶性肿瘤放疗患者中发生率高。营养不良可降低治疗疗效，增加治疗副反应，建议对放疗患者常规进行营养风险筛查和营养评估。恶性肿瘤放疗患者在 “围放疗期”需要进行全程营养管理。营养治疗方式遵循“五阶梯模式”。肠内营养途径选择遵循“四阶梯模式”。恶性肿瘤放疗患者肠内营养首选口服营养补充。不推荐放疗前预防性置入营养管。如果患者管饲营养时间短(≤30天)，通常首先选择经鼻管饲，而当经鼻管饲无法满足营养需求或患者需要长期管饲喂养(＞30天) 或头颈 部肿瘤放疗患者，可首先选择胃造瘘或空肠造瘘。不推荐常规进行肠外营养治疗，当患者无法通过肠内营养获得足够的营养需要或出现严重放射性黏膜炎、放射性肠炎或 肠功能衰竭时，推荐及时联合部分或全肠外营养。

(郭增清，  福建省肿瘤医院主任医师)