精准用药，是获得长生存的制胜关键

癌症治疗，就如同与人博弈。事先制定作战策略是致胜的关键。对于肠癌患者来说，如何与医生共同制定并执行有效的全程治疗策略，是获得长生存的重中之重。

肠癌的治疗可以分成一、二、三线等，肠癌的治疗环环相扣，环环都需精准布局。很多觅友不知道：

什么是标准方案的治疗？

不知道联合用药是不是越多越好？

不知道该不该用一些新药/新疗法？

……

我们很荣幸地邀请到了空军军医大学西京消化病医院副主任 卢瑗瑗教授，针对肠癌全程管理中的规范用药为大家带来解读。

首先我们来看康复圈中一位病友的治疗情况：

男性，47岁，乙状结肠癌 4期并发1个肝转移。经奥沙利铂 卡培他滨化疗4个疗程后，肿瘤控制尚可。第5个疗程开始，换奥沙利铂 卡培他滨 伊利替康化疗方案，治疗后出现严重脱发、手脚麻木、明显消瘦等不良反应，且精神状态不佳。

两药联合vs三药联合

关于这位觅友所使用的两药联合治疗和三药联合治疗，卢瑗瑗教授说道：“这位患者在第5个疗程进行了靶向药三药联合的化疗，可能是希望更好地控制病情，但在得到更好的治疗效果的同时，不可避免地增加不良反应的发生，如他所描述的那些。

那么，这里就涉及到了三药联合治疗与两药联合治疗之间的对比。来自意大利的系列报道认为，在一般状况好、需要强化治疗的患者当中，靶向药物贝伐单抗联合三药化疗的治疗效果优于贝伐单抗联合两药化疗。

但我认为，在治疗时还需要考虑每一个患者的具体情况，制定个体化治疗方案。比如在今年的ASCO大会上，有一个在BRAF突变患者中进行的真实世界研究，在小样本数据中，三药联合贝伐单抗治疗的患者生存并不比两药联合贝伐单抗的患者生存时间长，反而有更差的趋势。当然，我们也不能仅仅依据单一的研究下结论，应该兼听则明。

三药联合治疗在提高疗效的同时，不可避免的可能会带来更重的不良反应，从而导致患者无法耐受或不得不进行药物减量。如果患者进行两药联合治疗可以达到控制肿瘤的效果，可以先不考虑三药联合治疗。

在实际治疗过程当中，觅友们应该在医生的指导下，根据肿瘤特征、自身体力状况、社会经济因素等，综合合理地选择用药的方法和剂量。临床用药，在意精准而非越多越好。

精准选择用药，基因检测是前提

除了用药数量需要综合考虑外，精准用药也不容忽视。比如对于晚期结直肠癌患者，应该进行基因检测，更清楚地了解自己的情况。包括RAS（KRAS/NRAS）、BRAF突变状态、MMR错配修复蛋白、MSI状态（微卫星状态）、HER2等，这些指标都是我国CSCO指南或国外NCCN指南推荐的最基本的检测指标。

此外，有条件的患者还可以做肿瘤突变负荷TMB、PD-L1免疫组化等检测。目前，基于NGS测序的大panel检测覆盖更多基因和位点，能为患者提供更多的治疗靶点，代表着未来检测的趋势，推荐给经济条件较好的患者。

进行这些基因检测，可以精准地指导后续治疗方案。比如，对于左半结肠肿瘤，RAS/BRAF野生型患者，使用EGFR单抗西妥昔单抗联合化疗能够达到较好的疗效；而对于RAS/BRAF野生的右半肿瘤患者，贝伐珠单抗联合化疗则是最佳选择。

这也就是提醒了觅友们要重视基因检测，并且了解相关基因检测与用药之间的关系，这能避免在用药选择上走弯路，不仅耽误了治疗，还增加经济负担。

维持治疗要做减法、达平衡

当觅友们的治疗达到持续稳定时，可能会进入维持治疗时期。维持治疗的理念就是要做减法，目的为了使患者的疗效和不良反应达到平衡。

如何理解“减法”呢？

举个例子：

一位患者在使用FOLFOX（氟尿嘧啶 亚叶酸 伊立替康）联合贝伐单抗8个周期后，病情好转并达到了稳定的状态，那么在做维持治疗时，可以选择卡培他滨联合贝伐珠单抗的治疗，这就是在做减法，在维持治疗的同时最大程度的降低不良反应，为后续持续治疗留出了空间。

上述例子说的就是在做减法，但需要注意的是，在治疗过程中需要密切地监测患者的各项指标，如果发现指标异常，比如肿瘤标志物指标升高、影像学检测出进展等情况，我们可能需要再做加法，才能比较有效地控制肿瘤。

小贴士：觅友们在维持治疗期间，一定要注意按时复查，比如进行抽血、影像学检查等，切记要动态地监测各项指标的变化。

免疫治疗并非人人适用

当然，除了以上提到的标准治疗方法，在肠癌的治疗当中，还有时下非常热门的免疫治疗。关于免疫治疗，卢教授说道：“现在越来越多的研究提示我们，对于MMR蛋白缺失/MSI-H的患者，可以在一线治疗中就进行PD-1单抗免疫治疗，患者会获益更多。另外对于基因检测显示肿瘤突变负荷TMB很高或PD-L1高表达的患者，我们也更倾向于积极进行免疫治疗。

而转移性结肠癌的患者当中，MSS（微卫星稳定）类型的占比有95%左右。也就是说，对于大部分的结肠癌患者，指南还是推荐在一线治疗中使用标准的化疗联合靶向治疗的模式。后线治疗中，患者可以选择尝试联合免疫治疗，但最佳免疫联合治疗方案仍在探索中。目前，对于非适应症的觅友们使用免疫治疗，是否可以尝试还需要积极与主管医生充分沟通，也可以积极参加临床试验。

抗癌最佳治疗策略：全面评估，精准抗癌

总而言之，对抗癌症全程管理是关键，也是治疗的第一步。其中精准的评估结果，可帮助临床判断预后和生存期。这其中不仅仅包括肿瘤的分期、基因检测（RAS、BRAF、MMR、MSI、HER2等）、转移灶的大小和数目、手术是否能切除肿瘤等。还需要综合考虑患者自身的因素（如体力状况、基础疾病、心理因素、经济因素等）。

希望患者们科学应对肠癌的治疗，与临床医生制定个体化的全程管理路径，并且保持积极乐观的心态，从多方位包围“肿瘤”，一鼓作气，实行全方位歼灭。延长生存期，打仗需要有足够的“士气”，愿觅友们都是常胜将军！