【专家访谈】“选择改变生活”慢性乙肝长期管理（精）

翁心华：上海华山医院感染病科，终身教授，博士研究生导师。现任复旦大学附属华山医院传染病科教授、博士生导师，中华医学会内科学会副主任委员，中华医学会传染病与寄生虫病学会主任委员，上海医学会传染病学会主任委员，上海医学会内科学会及热带病与寄生虫病学会副主任委员

什么是慢乙肝的长期病人管理 ？

翁心华：这实际上是一个医学模式的转化。过去叫短期管理，就是在比较短的期限内主要关注的是病人生理指标上的改善。比如说肝功能转好，或者哪些指标好了。但是现在我们了解到，大家也体会到：慢性乙型肝炎的治疗是一个非常长的过程。它跟高血压、糖尿病相似，需要很长期的治疗。

高血压、糖尿病都是终生治疗。慢性乙型肝炎抗病毒的治疗是一个长期治疗的过程。长期病人管理这个医学模式的改变，是跟我们治疗的目标相关联的。对于慢性乙肝我们可以通过治疗减少并发症，甚至最好不发生并发症。这将大大提高病人的生活质量。让患者轻松的享受工作、学习、生活。从这个角度来讲，我们提出慢性乙肝治疗要进行长期的病人管理。

影响慢性乙肝长期病人管理的因素有哪些？

翁心华：长期管理的因素首先是有疗效，有疗效的治疗可以反映在治疗的指标上。我们可以看到，特别是慢性乙肝患者的病毒载量，就是叫HBV DNA，这个量可以抑制到一个最低的水平。这个最低的水平是很重要的。和疾病后面的发展密切关联。病毒载量越高，以后发展成肝硬化、肝癌的风险就越高。这个长期病人管理很重要的方面就是疗效。

其次，抗病毒药物。慢性乙肝和高血压、糖尿病不一样的地方，在于慢性乙肝是由病毒引起的，病毒是一个生物体，我们要把它用强大的药物压住。在强大药力的作用下，它会有反抗。哪里有压迫，哪里就有反抗。它会借这个反抗产生病毒变异或者产生耐药。就像我们在前进的航道上遇到暗礁一样，这是不可测的。在慢性乙肝的治疗中，耐药的风险在长期的治疗过程中必须引起注意。我们在选择用药时应该注意药物的耐药风险。

    还有一个是安全性。在每个药物上市以前，已经做过很多的动物实验，经过一期期临床试验，都说明它可以被用在临床上。

既然是一个长期管理、长期治疗过程，一直在用这种药，会不会有不良反应？

翁心华：这是必然关注的，这就是安全问题，是药物在上市后，应用于临床还要跟踪监测的。比如有一些药物，它已经上市了，可是后面出现一些严重的心血管反应或者其他反应，这个药物就会被撤出市场。我们现在的核苷类药物，最长的有十多年历史，拿恩替卡韦来讲，也有很多年历史。在这个过程中，从监测结果来看，这些年里没有发生严重不良反应事件。安全性是一个很重要的方面。

患者常说，某某某用了那个药挺好，我也想换那个药吧

翁心华：也有这样，他觉得这个药好，甚至自己把这个药换掉。有的人觉得这个药贵，他自己就减量。我们觉得要在医生的指导下治疗，病人必须要跟医生沟通，你想换药，或者有其它想法都，一定要跟医生沟通以后，再决定怎么办，这样才能保证治疗的效果。医生肯定是在正确的指导下来指导患者的治疗。总体来讲，《慢性乙肝防治指南》颁布后，医生会根据《指南》来指导病人用药。

对于慢性乙肝，长期病人管理有四个要素，疗效、耐药性、安全性、患者依从性。疗效应该是最基础的。了解这四个因素，还要考虑这四个因素怎么把握好，能不能在这四个因素影响下做好治疗选择呢？

翁心华：这个问题具体涉及到医生治疗病人时的方案选择。首先，我们应该把握好治疗时机。时机就是适应症，不仅是病毒量高、大三阳、小三阳，还应该有病理的改变。如果说我们还没有到治疗的时机，火候没有到，我们就给他治疗，实际上这个药物的效果看不到。我们对于初治的病人、开始治疗的病人，必须要把握好这个时机，该治疗了，就给药，在免疫耐受期的就暂时不用抗病毒治疗。

　　从选择的方案来讲，现在我们一般采用抗病毒治疗，发展也就是近十年多的历史，干扰素比这个时间还早一点。但是真正的长效干扰素治疗也是二十一世纪以后的事情。我们究竟选哪一种药物治疗，选干扰素或者是核苷类药物，要根据具体情况来做决定。如果决定了这个病人用核苷类药物，你要考虑这个药物的种类是什么，药物的种类要根据病人各方面的条件来考虑。如果有条件的应该选用强效、低耐药的药物。可能你觉得价格贵一点，但是整体考虑下来，还是合算的。

一个是选择治疗时机，一旦选择了治疗时机，就应该选择一个强劲的炸弹去攻击病毒？

翁心华：对。因为如果发生耐药的话，以后治疗就更加复杂。还要加药或换药。

如何看待耐药这个问题？如何处理这个问题？

翁心华：这也是医生在治疗过程中关注的问题。在拉米夫定治疗的过程中，大家也在关注这个数字。恩替卡韦的耐药发生率是很低的，六年只有1.2%。耐药的问题应该是很值得关注的，但是总体来讲，现在有的病人还没有办法完全克服耐药的困难。所有的药都轮过一遍了，还不行。网友里也可能碰到这样的情况。现实的药物还在发展，我们对将来还是要寄予希望。

我们在治疗选择方面如何尽可能的降低耐药风险？

翁心华：我们要把握好治疗的时机，初治的时候，如果条件许可，选用强效、低耐药风险的药物。

如果有的病人，经济承受不了，先用另外一种药物，出现问题了再来调整，也不是不可以。整体来讲，我们必须跟病人讲清楚，把这些药物都摊开给病人说了，让他自己考虑选择哪一种药物，医生和患者共同面对这种问题。如果患者的治疗过程，比如说拉米夫定治疗过程里出现耐药，我们及时加药或者换药，还是可以解决问题的。

慢性乙肝患者如何达到长期病情缓解？

翁心华：现在抗病毒治疗应该放在慢乙肝治疗的首位，这是我们首先考虑的问题。首先一条，坚定抗病毒治疗是现有乙肝治疗里很重要的治疗手段。

第二，要充分认识慢性乙肝治疗是一个长期的治疗过程，在这个长期的过程中要注意跟医生的沟通，要注意跟踪随访。这样，才是今天提出的所谓长期的病人管理的概念。在长期的治疗过程里，我们一定要选择治疗的时机，要选择适当、合适的药物。选择合适的治疗方案给病人。非常重要的是要在医生的指导下进行治疗。这个还是要反复强调的。有的病人网上看到很多，书也看到了，自己做主张。我觉得在医生的指导下治疗成功率更高一些。

第三，慢性乙肝治疗通过抗病毒治疗可以达到长期的病情缓解，这个要有信心。我们通过治疗，使病人长期的病情缓解，患者可以正常的生活，正常的工作，正常的学习。这种例子非常多。所以我觉得可以说是通过这样一个长期的病人管理，达到自己治疗目标、提高自己的生活治疗这样一个目标。最后，请慢乙肝的病人要记住，选择改变生活，坚持带来胜利。