【经验教训】家母肺腺癌晚期（带瘤）五年、脑膜转移一年的治疗贴

家母为不吸烟女性，左肺低分化腺癌（21靶点突变）五年，其中脑膜转移一年。目前口服9291、3759治疗，基本稳定。现将治疗帖整理如下。

3000多字不厌其烦，因为其中很多都是代价沉重的教训，总希望能对后来的病友有所参考，尤其希望其中描述的种种现象能提示大家及时注意到难于诊断的脑膜转移，使艰难的治疗之路少些曲折。

一、易瑞沙治疗阶段

2011年12月因持续肩背疼痛就诊，确诊肺癌，影像学显示无转移，遂手术。胸腔打卡后发现已有广泛胸膜转移，未能手术。基因检测显示21靶点突变阳性。

2012年2月起一线服用易瑞沙治疗，肿瘤缩小。2013年病情进展，出现少量胸水，后采用培美曲塞 顺铂化疗6周期，肿瘤缩小，胸水消失。后继续服用易瑞沙。服药前半年持续出现三度皮疹，甲沟炎和腹泻。

2014年9月病情再次进展，采用培美曲塞 卡铂化疗6周期。肿瘤未见明显缩小。（主治医生曾表示，用培美曲塞后间隔十个月以上复发者，再次使用培美曲塞仍可能有效。所以尽管费用昂贵，仍然再次使用了该化疗方案，而没有选择常规的多西他赛 铂类化疗。后来证明这也许是一个错误。）2014年12月31日末次化疗后继续服用易瑞沙，2015年2月19日胸部CT显示肿瘤略见缩小。

    末次化疗后开始出现走路不稳，2015年2月11日凌晨在洗手间跌倒，15分钟后清醒。次日无明显症状。2月中旬突然失读，不能读写，几日后缓解。

    二、脑膜转移和病情恶化阶段

2015年3月12日下午感到头痛，言语障碍，辞不达意。

次日早混合性失语（无法理解听到的语言，也不能口语表达），理解力差，四肢活动尚可。到解放军总医院急诊进行CT检查，显示无任何异常。

3月14日间断出现愣神，每次三分钟，每一小时发作一次。到清华大学玉泉医院进行加强核磁检查，显示无任何异常。

3月17日到北京宣武医院神经内科、外科急诊，确诊其愣神为癫痫失神发作，静注甘露醇。当晚睡眠中癫痫大发作一次，持续10分钟左右，无二便失禁。120送解放军总医院。

3月18日起，早晚服用一片左乙拉西坦，癫痫缓解，语言功能逐渐恢复，能够简单对话、读写。

3月28日下午愣神发作，后再度失语，智能下降。

3月下旬起在解放军总医院神经内科住院三周，持续排除病因。医生认为可能是自发性脑炎，所以于3月20日抽取脑脊液送至同仁医院进行检测，结果无异常。同期开始间歇性头疼。

4月1日加强核磁显示，双侧颞部软脑膜存在可疑强化，双侧大脑半球弥漫性异常信号，“考虑非肿瘤性病变，如免疫性脑炎可能”。后医生建议尝试按病毒性脑炎治疗，大剂量静输丙种球蛋白30g/日连续5日，无明显好转（然而这种人血制品是极为昂贵又难寻的）。头痛持续加重。

后于4月1日再次抽取脑脊液送至协和医院检测hu,yo,ri抗体和脑脊液细胞学。结果发现hu,yo,ri抗体为阴性，但脑脊液中发现疑似转移的癌细胞。遂确诊为脑膜转移。

值得注意的是，从2015年3月中旬失语到4月1日影像学首次显示出现大脑皮层病变，跨度近2个月。而直到5月底，加强核磁才首次发现颞叶病变区域加厚，疑似脑膜转移。正因如此，脑膜转移的确诊非常困难。我们自我母亲3月失语以来，奔走北京多家医院的肿瘤科、神经科甚至心理科，医生先后判断为“应激导致的失语”、“化疗导致的脑白质损伤”等，而仅有北京大学肿瘤医院胸部肿瘤内科赵军主任一人，在细胞学检测结果出现之前，判断疑似脑膜转移。而在此之前，我们已经消耗大量的治疗费用和宝贵时间。

2015年4月中旬，按照解放军总医院肿瘤内科主任医师建议，加倍服用易瑞沙（并特别叮嘱我们不必改用特罗凯），无明显效果（根据后来查阅国外文献可知，这是另一个错误，因为易瑞沙在脑组织中浓度极低）。

2015年5月中旬至航天中心医院住院治疗。鞘内注射甲氨蝶呤4周期，同时开始口服特罗凯进行冲击疗法，一次四片、四天一次，但无明显改善（根据后来查阅国外文献可知，该计量过于保守，是另另一个错误：更大计量的特罗凯可能有效，而最佳剂量时每次六片、六日一次）。头痛持续加重，智能持续下降。以脑脊液测T790M为阴性（这也是我们当时没有及时积极寻找9291药源的原因，事实证明这是另另另一个错误）。

2015年5月至6月中旬，继续服用特罗凯，病情持续加重，持续剧烈头痛，出现视野狭窄，仅剩管状视力。每日三次静输甘露醇脱水降颅压。6月6日起出现进食后呕吐，次日起无法进食，同时出现尿潴留（均为颅压过高及脑膜占位压迫有关神经所致）。此后一个月内，只能通过胃肠套管注入营养液维持，并开始几乎完全卧床。6月中旬起使用芬太尼透皮贴（芬太尼的镇痛效力是吗啡的80-100倍，是唯一可以控制晚期癌痛的止痛药，但需要经过阿片类镇痛剂治疗的患者方可使用，否则容易产生呼吸抑制）止痛，疼痛得到有效控制。睡眠时四肢有抽搐，并不断加重。

截止此时，几乎所有的医生均表示已没有可选择的治疗途径，我们已经做好最坏的准备，只希望通过疼痛控制，减小母亲的痛苦。

三、治疗有效阶段

6月下旬，在北京大学肿瘤医院赵军主任和航天中心医院高云主任建议下，开始服用9291，作为最后的尝试。按每日80毫克服用约2周后，疼痛明显减轻。约1月后，甘露醇和止疼药全部停止。约2个月后，完全恢复正常饮食。此时同时服用乌苯美司胶囊作为免疫力提升辅助。约4个月后，可以完全不用轮椅正常行走。10月起，将9291加量至每日100毫克至今。

对于一个T790M为阴性的患者，9291在我母亲的治疗过程中显示了近乎神奇的效果。由于目前用药已经接近9个月的平均耐药期，我也提前准备了3759备用。纵观五年的生存之路，其中教训良多：一是如憨叔所言，病人和家属都不能指望着停留于仅靠易瑞沙、特罗凯安然度日的阶段，而是需要面对现实，做好心理和知识上的储备。二是不能为了逃避患病的负面情绪而自我封闭、远离病友群体，而是需要学会相互交流、抱团取暖。三是不能偏听偏信，即使是知名医院的知名专家，也仅是一家之言，其经验来源于广泛的临床实践，而尚未广泛使用的药物和联药方法，医生也会保持保守态度。生死攸关间，有时也需要破釜沉舟的勇气去尝试。