关于化疗取舍、内分泌治疗强化，及晚期治疗的三个焦点问题！
HR+HER2-乳腺癌，关于化疗取舍、内分泌治疗强化，及晚期治疗的三个焦点问题！
原创 刘永毅 刘永毅医生
2025年02月28日 09:30 陕西 27人
激素受体阳性HER2阴性是乳腺癌最常见的分子分型，大约占所有患者的60% -70% ，
关于这类肿瘤的治疗，有三个焦点问题，一起来看看。
01.早期中低危患者要化疗吗？
激素受体阳性HER2阴性乳腺癌分期早，复发的危险性也不高，化疗做还是不做，成了横在患者和家属面前的一道难题。
要知道，这类乳腺癌患者的10年无复发率能达到70% 以上，这就也意味着，相当一部分患者其实可以不用化疗。
一、临床低风险：化疗的“豁免金牌”
当患者被评估为临床复发低风险时，医学指南推荐就可以不化疗。那怎么才算低风险呢？这得同时满足五个条件：
♦️1. 肿瘤大小：肿瘤最大直径不能超过2厘米，较小的肿瘤，转移风险也相对较低。
♦️2. 组织学分级：分级为G1级，说明癌细胞分化较好，恶性程度没那么高。
♦️3. 淋巴管浸润：没有淋巴管浸润，这就好比切断了癌细胞通过淋巴系统转移的“通路”。
♦️4. 年龄：患者年龄超过35岁，肿瘤的侵袭力要低一些。
♦️5. Ki67增殖指数：这个指数不超过20% ，或者在实验室给出的中位值范围内，指数越低，肿瘤细胞的增殖活性越弱。
二、条件临界：多基因检测来“定夺”
不过，现实中很多患者的情况有点尴尬，部分条件稍微超出低危标准，比如肿瘤大小快到2厘米了，或者Ki67指数略高于20% 。这种时候该怎么办？
借助多基因检测，目前临床上常用的是21基因检测，通过分析肿瘤组织里21个基因的表达水平，算出一个复发评分（RS），预测患者复发风险，然后根据评分来建议是否化疗。
♦️1. 淋巴结阴性，肿瘤直径小于5cm的HR＋/HER2-乳腺癌：
如果RS大于25分，就推荐化疗；要是患者年龄小于等于50岁，RS大于等于16分，就得考虑化疗。
♦️2. 肿瘤直径小于5cm，淋巴结阳性1-3枚的HR＋/HER2-乳腺癌，也有豁免化疗的情况。
当21基因检测RS小于等于11分，或者患者绝经后RS小于26分，就可以不化疗。
早期中低危患者面对化疗抉择，千万别盲目决定做、或不做，全面评估病情，看看是否符合临床低危标准，必要时21基因检测。
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02.辅助内分泌治疗
临床数据显示，术后5年，HR阳性乳腺癌的复发风险明显高于HR阴性。
也就是说，即便熬过了术后5年，HR阳性患者仍不能对复发风险掉以轻心，复发风险依旧存在，需要长期保持警惕，这也凸显了辅助内分泌治疗的重要性与必要性。
一、内分泌治疗强化
对于绝经后的HR阳性HER2阴性患者，使用芳香化酶抑制剂的治疗效果优于他莫昔芬。
芳香化酶抑制剂能够有效抑制体内雌激素的生成，从而降低雌激素对肿瘤细胞的刺激，减少复发风险。
这是因为绝经后女性卵巢功能衰退，雌激素主要由外周组织的雄激素经芳香化酶转化而来，抑制芳香化酶就能切断这一雌激素来源。
绝经前患者如果评估复发风险大一些，内分泌治疗更倾向于卵巢功能抑制剂联合芳香化酶抑制剂，这种联合治疗方案的强度更大。
卵巢功能抑制剂可以抑制卵巢分泌雌激素，再结合芳香化酶抑制剂进一步抑制外周雌激素生成，双管齐下，更有效地控制体内雌激素水平，达到更好的治疗效果。
CDK4/6抑制剂通过抑制细胞周期进程，阻止肿瘤细胞的增殖，与内分泌治疗联合有协同作用，大大提高了治疗效果，会为患者带来了更多的生存获益。
二、内分泌治疗要多久？
数据显示，HR阳性乳腺癌有50% 的复发出现在5年内分泌治疗结束后，说明仅仅进行5年的内分泌治疗远远不够。
从复发风险的角度来看，当患者如果出现淋巴结阳性或者肿瘤直径大于2cm的情况时，远期复发风险较高，此时推荐延长内分泌治疗。
对于危险度中高的患者，推荐再延长2-3年的内分泌治疗。而对于淋巴结阳性4枚及以上的高危患者，更是推荐延长至5年，也就是总共进行10年的内分泌治疗。
在治疗过程中，患者的生理状态可能会发生变化，比如从绝经前过渡到绝经后。对于绝经前患者，初始治疗可以选择他莫昔芬，或者卵巢功能抑制剂联合芳香化酶抑制剂。
一旦患者进入绝经后状态，就需要及时调整为芳香化酶抑制剂，以适应体内激素水平的变化，确保治疗的有效性。
尽管延长内分泌治疗能有效降低复发风险，但我们同样不能忽视药物可能带来的不良反应。
长期内分泌治疗可能会导致如骨质疏松等骨健康问题，以及血脂异常等副作用。因此，密切关注，及时采取措施，提升患者的依从性，确保治疗顺利进行。
03.晚期的治疗
在激素受体阳性HER2阴性晚期乳腺癌的一线治疗中，推荐采用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的方案。
CDK4/6抑制剂通过阻断细胞周期进程，而内分泌治疗则通过调节体内的激素环境，进一步抑制癌细胞的生长。
一旦一线治疗失败，后续治疗变得棘手。我们就需综合考量患者身体状况、既往治疗反应、肿瘤特征等多方面因素来确定方案。
他莫昔芬、托瑞米芬、芳香化酶抑制剂等，通过不同机制抑制雌激素对癌细胞的刺激，在病情相对缓和、患者不耐受联合治疗时可作为选择。
氟维司群能降解雌激素受体，单药用于对其他内分泌治疗耐药的患者，也有一定效果。
当单药治疗效果不好时，考虑内分泌药物联合靶向治疗。比如联合mTOR抑制剂，PI3K抑制剂，组蛋白脱乙酰化酶抑制剂西达本胺等。
若在其他治疗手段效果不佳，或患者病情危急时，化疗也是需要考虑的控制肿瘤的措施，快速抑制癌细胞，稳定病情，争取时间。
刘永毅
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山东--刚刚好
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2025-03-23 14:38:34 有用(0)
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沒姷铷餜谢谢分享
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2025-03-30 17:03:11 有用(0)
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一条鱼61.3-16谢谢分享
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2025-03-23 16:44:59 有用(0)
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mmian妈2017.6—1969谢谢分享
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2025-03-23 18:35:14 有用(0)
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