肺癌治疗的重要性

　虽然，肺叶切除仍然是早期T1N0肺癌的标准治疗方案，但是，目前重新考虑将解剖性段切除或大楔形切除术用于小的，非浸润性的或微浸润性病变，尤其是具有毛玻璃影（GGO）特征的病灶。最近的两篇综述和一篇荟萃分析表明，精心挑选的患者使用亚肺叶切除术，尤其是原位腺癌≤2cm，取得了与肺叶切除术类似的生存率和复发率。明确的建议只能根据将来大型随机对照试验结果来制定。


　　早期腺癌的某些特定亚组，可能并非全部需要系统淋巴结清扫。意大利COSMOS筛查研究的最新分析表明，临床N0肺癌当PET扫描最大标准摄取值<2.0，以及病理结节≤10mm时，可以避免系统性淋巴结清扫。


　　非均质性肺气肿并发肺癌且病灶位于病变部分的患者，肺癌手术可能存在肺减容的效果。一项“COPD指引”表明这种情况下选择患者较好。已有一些手术治疗方案可供选择，以及一个特定的术前评估算法。


　　建议：通常认为纯磨玻璃样变病变、原位癌或微浸润性腺癌可以接受亚肺叶切除术。肺叶切除术仍是CT表现为≤2cm实性肿瘤的标准外科治疗方案。肺气肿和肺功能受限的患者，可以通过切除肺癌和肺气肿观察到肺减容的效果。


　　早期非小细胞肺癌的开放手术、电视胸腔镜手术（VATS）与机器人手术


　　一篇总结2012年前21项对照研究的荟萃分析，包括两项随机对照研究和19非随机对照研究。该结果表明，无论何种形式的手术方式，院内肺部结果或死亡率没有差异。作者强调接受微创肺叶切除术的患者全身复发率（即改善无病生存期，DFS）降低。


　　然而，大多数研究为非随机对照研究，DFS改善可能是由病例选择偏倚造成的。2012年新版研究表明接受VATS肺叶切除术的患者住院死亡率较低的以及住院时间更短。没有随机对照试验比较机器人手术与开放或胸腔镜手术。许多系列病例报道机器人手术的结果良好。一项关于机器人和胸腔镜肺叶切除术的病例对照研究报道了类似的结果。


　　总之，比较VATS和开胸手术的高级别随机对照研究证据匮乏。机器人、VATS或开放手术之间的比较结果没有高质量的证据。迄今为止，大多数病例对照研究较小限制了外部效度（绝大多数是单中心的研究）。早期非小细胞肺癌开放、胸腔镜和机器人手术的选择


　　建议：外科医生可以根据他们的经验选择合适的手术方式开放或VATS。


　　多原发肺癌的手术治疗的数据主要来源于回顾性分析。考虑到这一点，目前的证据支持手术作为多原发肺癌的患者的首选治疗方案，无论是同侧还是双侧。最近关于接受手术切除的多发结节的研究表明，大部分患者为同时出现两个肿瘤，且无淋巴结转移，已证实5年生存率>50%。


　　然而，5年生存率降低与淋巴结受累程度，多灶性肺癌，由于N2患者术后预后不良通常不主张将病灶全部切除。除了淋巴结受累，最近基于467例接受多叶肺切除的多灶性肺癌患者的资料汇总分析表明预后不良因素：高龄，男性和肿瘤单侧分布。双侧肺癌患者似乎有一个更好的预后，因为这部分患者更有可能是那些真正的多原发肺癌，且由于非转移性疾病大部分可从手术中获益。当判断外科的可切除性时应考虑上述预后因素。


　　虽然，主要肿瘤接受肺叶切除切除小结节进行亚肺叶切除似乎是合理的做法，然而，手术治疗多原发肺癌的最佳类型还未达成共识。如果手术不可行，应考虑其他方法如局部烧蚀（SABR）和/或全身治疗，然而，科学数据缺乏。因此，尤其是后者，所有的治疗决策应由多学科肿瘤团队讨论后决定。


　　建议：如果可能，建议完全切除。如果不能完全切除，选择更多的替代疗法，如局部烧蚀（如SABR）和/或全身治疗应由多学科肿瘤团队加以讨论。


　　应由多学科肿瘤团队进一步讨论适应症，并考虑宿主因素，如年龄，合并症，体能状态（PS），以及手术后时间和病理报告。据临床试验报告的数据，年龄本身不是一个选择因素。临床试验中排除了有严重合并症的患者。Ontario癌症登记处的数据显示，辅助化疗产生不良影响主要出现在有严重合并症（Charlson评分3 ）的患者，但仍然适合化疗。


　　已有的数据显示PS0-1的患者可从辅助化疗中获益，而PS2很少。临床试验中精确的辅助化疗开始间隔时间还未明确。部分试验（IALT）随机分组前纳入的患者限制在切除后60天之内。加拿大安大略省注册中心的时间设置更加严谨，2组（0-10与11-16周）间没有差异。


　　如果R1切除（切缘阳性，胸壁），应考虑术后放疗[Ⅲ，B]。即使这些患者未纳入随机对照试验，切除R1患者无论淋巴结状态均建议辅助化学。如果需要化疗和放疗，放疗应放在化疗后。Ⅱ期-N1患者放疗后可考虑加用化疗。虽然，这并未在临床研究中合理地评估，但是可能与外科切除的Ⅱ期-N1患者获益可能类似。


　　建议：应由多学科肿瘤团队对预先存在的合并症，体能状态和术后时间评估后决定。当前的知识表明不应由分子分析指导辅助治疗选择，例如，ERCC1或基因突变检测。


　　SABR的结果在文献中已有广泛记载。然而，SABR后补救手术只有零星报道。最近日本的系列研究报道SABR后发生局部复发或新的原发性肺癌常见（3年后?40%），大约一半的患者接受补救治疗。当前非常有限的经验似乎支持SABR后手术可行。然而，在一个系列研究中最初拒绝手术的患者25%接受SABR。肺癌存在新药RAS抑制剂安卓健，针对肺癌的RAS基因突变。目前正在二期临床阶段。


　　某些情况下，SABR后手术会出现SABR相关的并发症。5%-40%的患者会出现SABR急性并发症，如皮肤过敏，疲劳或咳嗽，通常是暂时的。晚期并发症较少见，如放射性肺炎，胸壁疼痛或肋骨骨折，咯血或支气管狭窄或坏死。因此，SABR后胸壁发病率和肺毒性要与预先存在的合并症纳入二次手术的决策过程。不论是否SABR后急诊或择期手术，肺癌组织学诊断是后续治疗的关键。


　　建议：如果可行的话，SABR后有并发症的患者可能会提供补救手术。SABR后进展的患者可使用与初次手术相同的适应症进行补救手术，尽管由于较高的手术风险手术可能更困难。