基础知识问答（五）

（转帖，原作者石牛山）
问：如何处理胸水(胸腔恶性积液）？
答：胸腔恶性积液是肿瘤晚期患者常出现的问题，如处理不好除直接影响生活质量外，也势必影响生存期。那么，该如何处理呢？首选靶向药，因为靶向药若有效，会将胸水慢慢吸收干净。具体的做法是单药无法控制胸水时，必须联药（即打立体战争），吃一代药时出现胸水，就用一代联184或280，吃二代、三代药时出现胸水，用二代、三代药联184或280。倘若仍胸水源源不断，可试6244联184、280、804或阿帕替尼、索拉菲尼、7080等来联以上一至三代药，继续打立体组合拳。倘若仍无效，就要使用以下方法了。一是穿刺引流；二是胸腔腔内药物治疗，用化疗药、胸膜硬化剂、生物制剂；三是用博来霉素胸腔注射；四是用白介素-2（IL-2）胸腔注射等。如果这些办法全部穷尽，尚无法控制，目前现代医学还没有出现更新更有效的方法了。
问：我爸吃特罗凯，除出现皮疹之外，还出现严重曱沟炎，要怎么处理呀？
答：甲沟炎首先是要预防，做法是：彻底修剪指甲，不让长进肉里。红肿了用温水泡软，忍痛修剪，有脓一定要挤净，然后抹百多帮。修剪是关键，怕痛不及时处理，就得找修脚师傅了。而一旦不幸出现 甲沟炎了，用以下方法进行处理。方法一：用头孢粉调浆敷于患处，有脓，需排脓，剪除嵌入甲片后酒精消毒，涂血石脂软膏。把脚指放在碘伏里泡一泡。方法二： 每天用医用酒精给大脚趾甲周围消毒，再用碘酒消毒，然后将紫药水滴至化脓处，最后用医用纱布包住大脚趾，再围一圈3M透气胶带。方法三：用复方黄柏液泡患处，此药系山东汉方制药厂生产，纯中药，效果不错。所有方法穷尽无效， 最后只能不得不拔甲了，据说拔甲时是无法打麻药的。 
问：什么叫肺癌射频消融？
 答：射频消融是利用无线电波产生的热量直接破坏癌组织蛋白，杀死癌细胞。治疗对周围正常组织损伤较小，不良反应少，见效快的一种新型治疗肺癌技术。其疗效肯定，操作简单。将射频治疗用于肺癌、尤其是周围型肺癌，既能原位灭活癌瘤，又能保护正常肺组织，提高免疫功能，具有特殊的治疗优势，为心肺功能差，不能耐受手术的周围型肺癌者，提供了一种新的治疗方法。近年来应用射频治疗为主综合治疗肺癌，与手术、化疗和放射治疗相比，具有创伤小，副作用少，对骨髓及肝、肾功能无损害，可以反复使用等优点。实践证明，肺癌射频消融的效果很好，安全性也高。利用射频消融技术治疗晚期非小细胞肺癌，具有微创、疗程短、安全可靠、近期效果明显的特点，且对周围正常组织损伤较小，并发症相对较少。大量临床研究表明射频治疗肺癌疗效确切，安全可靠。对肺癌直径<5cm者，可用一点射频治疗，瘤块直径>5cm者，可用多点射频治疗，其最大的优点是可以反复多次处理病灶。所以这项技术值得大力提倡和应用。
问：我9291耐药了，经过检测又发现产生新的基因突变和扩增，该怎么办？要怎样用药？
答：如果EGFR 基因突变者吃了9291（包括4002、3759等三代药）耐药后，基因检测出MET扩增FISH阳性，可使用AZD9291联合MET TKI，比如克唑替尼、卡博替尼（184）和INC280等。如果AZD9291等三代药耐药后，检测出NRAS基因突变或扩增，而MET扩增FISH阴性，使用AZD9291联合MEK TKI（比如AZD6244和MEK162等）。这些联药方法对9291耐药后出现的反式耐药都有很好的效果。
问：我父亲肺腺癌三A期，已经手术了，21突变，那还要不要吃靶向药呀？吃靶向药又有什么用呢？
答：这个问题我们应当这样理解，首先我们应该先懂得吃靶向药的目的是什么（包括其他用药也是一个道理），无非是为了控制原发灶和转移灶肿瘤以及防止其往远处转移。我在问答中曾讲过，癌细胞主要是通过血液通道往外转移的，化疗和靶向都是为了达到控制病灶和转移的目的。靶向药通过胃溶和肠溶之后被人体吸收后进入血液，在血管中形成血药浓度，若靶向药有效可以形成屏障阻止癌细胞向远处转移。手术虽然切除了原发灶，消灭了肿瘤的大部队，但血液之中以及残余的癌细胞并没有被手术掉，所以手术病人也会面临转移、复发。这样一来，我们就明确了手术之后要不要吃靶向的问题了。假如你手术后有化疗，可以不用急于上靶向，空窗三个月以内是安全的，如果没有化疗，空窗就很危险，因为你不知道肿瘤什么时候转移复发，空窗坐等复发转移我是不赞同的。另外，EGFR21外显子L858R突变者，首选用药是特罗凯、易瑞沙，不是凯美纳，19黄金突变者可易和凯。总之，抗癌需要大智慧，这绝不是一句空话。智者乃明智、理智、聪明也，自己对自己的治疗有主见，有主心骨，绝不是晕晕的稀里糊涂地盲目的用药和治疗。否则你只有把全部希望寄托在医生身上，没有自己的主见，那么你就有可能碰到一个庸医无良之医，一直化疗化到你起不来为止。慧，是知识、水平，智是建立在慧之上的，如果你不勤于学习、善于学习，何来知识？古人说的好：师傅带进门，修行靠个人。咬别人吃过的膜膜是无味的，凡事要亲学、亲力、亲为才能有收获，有体会。愿大家都成为一个智慧型的病人或病属。

问：您介绍了不少靶向药了，除已经介绍过的之外，还有没有其他神奇的靶向药？
答：今天再给大家介绍一个，它的名字叫T 药(即 TIVO-1),也许大家还比较陌生吧。详细讲一下：它的靶点与阿西替尼一模一样,常用剂量却仅 需1.5 毫克,在目前所有靶向药中,数它最为厉害,真正叫做四两拨千斤，其用量比7080还要少。 正因为它的用量奇少,所以它的性价比非常高,它以平民化的姿态跨进新药行列,打破凡新药必贵的传统。 它虽然不及阿西替尼那么凌厉,但它的有效性却不容怀疑。更值的一提的是,它远比阿西替尼温和,虽然也升高 血压,但升幅不及阿西替尼;除了较轻微的手足综合症表现与阿西替尼相同,其他阿西替尼诸如疲倦、 肌肉关节疼痛、发声困难、心肌缺血等等表现,它几乎都没有。因此,如果觉得它太舒服,又不满足它温吞水般 的抑癌效果的话,是可以考虑把剂量增加到 1.7 毫克甚至更高一些的。基于 T 药如此特性,可能最适宜于主要使用易瑞沙或特罗凯的肺癌病人用来轮换用药,譬如连续吃 3 个月的易瑞 沙或特罗凯后,可吃 1 个月 2992,然后吃一个月 T 药,然后再回到易瑞沙或特罗凯的主旋律。拿它让先前的皮 疹自愈,使皮肤重新光鲜;又把易瑞沙或特罗凯遗留的耐药因素在 2992 清扫之后再行清扫一遍。
靶向药充满神秘和神奇，凡想长期存活的病人，不能不认真研究靶向药。比如在靶向药中,VEGF 抑制剂有很多品种,有不少品种我们尚未认真的试用,譬如比阿西替尼和 TIVO-1 少一个靶点的 西地尼布,可能副作用更轻而力量也较强大;又譬如靶点更少的雷利度胺,会不会因为它只抑制 FGFR 和 VEGFR2 而更强大,甚至可以作阿瓦斯汀使用?又譬如我们用得较多的 XL184,因为它的特别表现,我们是不是可以在它的 剂量上再做做文章?这些问题，留给想学习钻研的病人去探索，作为抗癌基础知识，也只能说到这里了。
问：我非常害怕靶向药耐药，耐药以后无药可救，迫切想学轮换用药，能教教我吗？
答：对于初学者，理论功底和实战经验都没有的病友，我只能说，一代药吃到底吧，在吃一代的时候不要轮换，利用这个一年左右的宝贵时间学习轮换用药。如果真想轮换，下面讲点轮换基础知识，供敢于大胆吃螃蟹的病人参考。
1、EGFR、VEGF、HER-2 全都中高表达的,可以用易瑞沙、2992、特罗凯、凡德他尼、阿西替尼、TIVO-1 等任意换, 只要让它们的类型间隔开就行。 2、EGFR、VEGF、HER-2 全都低表达的,可以用与上述相同的药,每种药都可以使用时间稍长一些。 3、EGFR 高表达,VEGF 低表达,HER-2 无表达的,可用易瑞沙、特罗凯与阿西替尼、TIVO-1 等交替使用;易瑞沙 和特罗凯用的时间稍长一些,阿西替尼、TIVO-1 用的时间可短些。 4、EGFR 无表达,VEGF 高表达,HER-2 无表达的,可以阿西 替尼TIVO-1 等作主力,用凡德他尼作短时间隔。 以上轮换法是最简单的。
到现在为止，我的抗癌基础知识问答暂时回答到这里。因为目前我除了是病人之外，还在上班之中，时间也十分宝贵。病友们在群里对我的询问，我如果没有及时进群看不到，如事后进群没有爬楼也许也看不到，倘若确实有事又必须询问我的，可小窗我，我有空时回答。在此我再次说明一下，我所作的一切都是义务的，不图任何回报，但我的回答也仅供病友参考而已。如果有人复制粘贴照样画葫芦而导致用药无效的话，与我无关。因为癌症本身就是一个极其复杂的未解之谜，需要大家共同的大智慧。
谢谢大家！
石牛山于2016年10月19日凌晨于中国石狮