2014年肺腺癌，服用9291起

2014年3月份查出右肺上叶肺腺癌，在山东省立医院做了手术切除，14年化疗4周期，放疗25次，均失败，今年2月份又复发了，CEA108.5，肺内多发结节，咳嗽、头晕、胸水抽了1200ML,还没抽完，人就快不行了。医生断言活不过正月十五，他没办法了说自费2400元做基因检测吃易瑞沙，北京DNA解码实验室结果出来E靶点野生，医生不建议吃，说意义不大，准备后事吧，眼看不行了，回家打消炎针吃易瑞沙和鸦胆子油口服乳液7个月到现在，前四个月和正常人一样，逛超市，做饭，洗衣服，正常的吓人……
　　这7个月没敢做任何检查。 9月初右腋下难受，一周后胸、背疼、晚上睡眠差，7日县医院住院查CEA 35.84，CA-125是58.81，住院只是每天一瓶增强免疫力的药共14天，无炎症。 出院后依然胸痛、背疼，整夜坐着，9月29日又到市医院住院查CEA 45.7，CT显示有胸水，心包积液……
　　医生建议培美曲塞，母亲拒绝化疗，她说化疗还不如死了算了，打算特罗凯，医生不让吃，说易瑞沙和特罗凯都是一个靶点的，吃不吃的意义不大，会发展很快……自己觉得是易瑞沙耐药，可是肺部除了胸水总体上是好的，双肺结节相对2月减少，易瑞莎对我母亲是有效的。住院期间穿刺抽胸水2次共1300ml,注入白介素-2两次，氨溴索、康莱特14天。
　　鉴于易耐药，在住院的第8天我将易瑞莎换2992，在上2992前，我停了三天的易，更疼了。吃2992第二天腹泻5次，以后基本每天不到3次（思密达没吃）。 市人民医院出院后第二天，依然觉得胸疼、后背疼、胸闷，整夜坐着，甚至出现流清鼻涕、咳嗽，大量吐痰……10月14，又住县医院，查CT右肺部炎症，病灶比9月7日住院有所扩大， 发现T1/2/3椎体骨质破坏，符合转移CT表现，查CEA26.11，CA-125是41.56，nse18.1，停了鸦胆子油口服乳液，医院每天八瓶吊瓶消炎药 雾化，氨溴索、喜炎平、头孢等....
　　10月30日下午3点打骨转针艾瑞宁4mg,今天开始中午D巧钙片3片，水飞蓟3次，打针后无发烧、无骨痛等不良表现，2992已经吃25天（17天60mg 75mg9天，还有4天吃完一个月），主要副作用就是腹泻、口腔溃疡，思密达无效，易蒙一天2次止住。吃2992共30天，我妈说没觉得有什么作用，这个月2992吃完，下一步检查2992有效怎么办，无效又怎么办？ 11月4日妈妈出院了，她耐受不了75mg的2992，说下个月无论如何也不吃了，胸前依然疼，不过比以前有所缓解。
　　11月6日，30天的2992全部吃完，体感：腹泻、烂舌，体重下降厉害。明天查血。 11月7日，骨转，查血：血常规正常、肾功：尿素氮、肌酐比正常值偏低0.2，厌食，2992无效，前7天降低或许是住院灌注白介素2和康莱特的结果。休息两天。下一步怎么恢复肾功？wz4002 特？9291？易 184？ 11月9日晚服用第一片4002（150mg） 11月10日单药4002（150mg*2） 11月11日，4002（150mg*2）联合特罗凯，辅助辅酶Q10！
　　11月14日，开始学习郭林气功，主要学习呼吸法，希望有辅助作用。（基本没学） 11月18日，4002还有3天量，要断药了，求救。 11月20日，鼻子下面、下巴皮疹严重，不敢碰，右侧刀口处隐痛。鼻子下面喘气还疼....抹上了百多邦，手指涂了冰王皮裂膏。 11月21日，觉得浑身冷，量体温38.2，不咳嗽，我晕！感冒了...连花清瘟颗粒，头孢呋辛，再不行又要住院了。
　　11月23日，烧退了，不咳嗽，还是觉得不放心，带妈妈去医院医生说查个血看看吧，给开上了血常规和生化，我一想都来了，连CEA，ca125一起了吧，还加了凝血五项。下午4点结果出来了，白细胞10.48（3.5-9.5），血糖7.45（3.89-6.11），CEA36.89，CA125/84.48,相比13天前CEA降3.79，CA125升9，凝血五项中，D-二聚体1.75（0-0.5），纤维蛋白原6.6（2-4），医生说有可能是炎症引起的升高，多注意观察，继续吃消炎药，再烧起来就住院，注意观察血糖。ca125一直直线上升继续4002 特吗？
　　11月23、24、25日 感冒只吃消炎药 11月26日 继续wz4002 特（wz4002新渠道） 11月29日 第二次打骨转针（艾瑞宁） 11月30日 又开始牙疼，和上次一样 12月05日 做了病理的ALK免疫组化检测，下周三出结果，妈妈一切正常、无不适情况，能吃能睡。依然300mg4002 特 阿司匹林 辅酶Q10中，ALK突变的概率仅仅3%，哎...
　　12月9日，ALK结果还没出来，妈妈右颈下淋巴结肿大，问我今天吃鸦胆子油吧，觉得瘤子往头里跑啊，我说吃吧.... 12月11日，喜忧参半，下午省立医院的ALK免疫组化结果出来了：阴性，克唑替尼类药物估计废了；早上查的血常规、生化、CEA CA125也出了结果，血常规全部正常，生化血糖偏高0.5，肿标CEA:22.5，CA125:42.74,比上次检查CEA降低14.39，CA125降低：41.74，近期妈妈能吃能睡，谢谢论坛！
　　12月19日，4002联合特后一个月降CEA18，不确定是4002的作用，还是特的作用，于是单药特9天，妈妈前天说手术刀口处疼，肺里面闷疼，锁骨淋巴肿大压迫的右边的半边脸疼...种种不舒服彻底验证了易耐药后单特几乎无效的说法，而特联4002的吃饭实在花费太高了，今天我装了2克9291的胶囊给妈妈，今晚吃第一粒，特联合4002有效，期待9291继续延续奇效！快过年了，实在不愿再看到妈妈坐在病床上望着窗外万家灯火黯然的眼神......妈妈加油！
　　12月20日，再过几天就又开始打骨转针了，妈妈牙齿有个蛀牙槽，每次打完骨转针就疼几天，我担心下颌骨坏死，不准备经常使用骨转针，该184不知效果如何，担心副作用太大，稳定几天看看情况再上吧。
　　12月22日，妈妈咳嗽流鼻涕，我把她送来住院了，上午的CT报告出来了，总体上看特联合4002的这段时间里，病情明显缓解，右肺部的病灶比2个月前明显减小，包裹型的胸水也减少。骨质破坏情况由骨转针控制。意料之中的，如憨叔说的CEA大降，体感好，在影像上表现的相当符合！
　　12月26日，今天是9291的第7天，单药特9天带来的进展明显缓解，尤其是胸部的疼痛感，偶尔咳嗽也不疼了。颈部下肿大淋巴也不再感觉十分压迫，9291的作用实在是太神奇！
 
12月26日，今天是9291的第7天，单药特9天带来的进展明显缓解，尤其是胸部的疼痛感，偶尔咳嗽也不疼了。颈部下肿大淋巴也不再感觉十分压迫，9291的作用实在是太神奇！（需要购买高纯度9291的病友们可联系山东康祥医院管理有限公司，微信571501208）
　　2016年1月4日，9291今天吃完这粒就半个月了，症状明显改善，无痛感，偶尔咳嗽，颈下锁骨淋巴结压迫有所缓解，就是在10左右开始出现了以前从未出现过的副作用，不由自主的流清鼻涕、脱发，掉好多，查血象无炎症，妈妈说这是在化疗吗？决定在年前去放疗一下颈下锁骨淋巴，纠结中....再等等还是去放？
　　1月5日，今天去医院查了好多项目，胸部CT,肝、胆、胰、脾、肾、肠系膜、锁骨淋巴、腋窝彩超，血常规、生化、肿标、凝血五项，明天出结果。医生说放疗要放25次以上不然没作用，可行吗？我记得去年的时候肺部放疗25次，都烂了，要不要做7---8次就好？ 1月6日，住院，肝、胆、胰、脾、肾、肠系膜、锁骨淋巴、腋窝彩超未见异常，医生说，颈下淋巴结放疗必须25次以上，10次以下没有这样的！放10次以下，不起作用还会刺激它更加长大...是这样吗？
　　1月8日妈妈出院了，肿标CEA32，不同机构检测的随没有可比性，但是根据以往的数据市里检测的始终比县里的高出10左右。在院里打了三天的康莱特和生脉，和大夫商量下，大夫说看片子肺部控制的很好，颈部淋巴放疗年后再做吧，不然一个疗程下来正好过年，把脖子烤的烂乎乎的。有没有缓解的贴或者特效药呢？哎...妈妈又想吃鸦胆子油口服乳液了，她说感觉病灶顺着脖子往头上走，吃吧，权当个安慰剂。每天一片100mg的拜阿司匹林肠溶片不能控制血小板的上升，已经超过最高值到361了，D2聚体3.29，也在缓慢上升...
　　1月15日，还有三天妈妈就吃够一个月了，年前看看找个合适的时候去查一次血吧，现在颈下淋巴肿大的地方趋向于缓解，疼痛感在消退但是不是很明显，相比单药特9天后的情形好太多了，现在能吃能睡，今天又装了10天800mg的9291，看看吃完给她加量到85mg一天，明天准备皮下注射白介素-2。
　　1月16日，打了一针20IU的白介素2，妈妈在治疗胸水时用过，而且效果很好，低剂量一周二次试试吧。颈下淋巴肿大处贴了阿魏化痞膏，一切正常，期待有正效果！
　　1月19日，阿魏化痞膏已经贴了三天了，没感觉怎么样，但是9291的神奇作用已经不容置疑了，感觉肺部很清爽，现在红光满面，脸上明显的有肉了，明天第二次打白介素2。
　　1月22日，阿魏化痞膏第二贴，总共已经贴了一周了，颈下淋巴结肿大的地方依然隐隐痛，哎...91需要加到90mg吗？肺部控制很好，为什么颈下淋巴结肿大始终不受控制..吃甲硝唑和洛索洛芬能缓解，但是一停就不行，真的得放疗吗？
　　1月26日，一切正常，每周的三、七 40nl白介素2皮下注射，贴阿魏化痞膏，每天80mg9291，早饭后阿司匹林肠溶胶囊一片，复方斑蝥胶囊2粒，中午饭后辅酶Q10一粒，饭后2小时9291，晚饭后复方斑蝥胶囊，一周后将复方斑蝥胶囊轮换为鸦胆子油口服乳液，一个月后将9291替换为易联合4002.
　　1月29日，一如既往的正常，过年了真担心，妈妈吃91这一个多月的时间正常的吓人，今天这边赶大集，她自己坐公交去的，买了一大堆东西回来，才给我电话说去赶集了，我天，今天零下7啊！还是担心她的颈下淋巴，但是这几天没说疼，不知道是白介素2、还是阿魏化痞膏起作用了，9291还有一天吃完，今天晚上又装了22粒，加量到了85--90mg，希望过个好年！加油加油！！
　　2月3日，体感太好了，妈妈说明天去逛超市买东西，我劝了好一会她才放弃，超市里人多传染感冒咋办，有病友回帖说该查查血了，我想也是，年前查下吧，妈妈说什么也不去，说很正常去干嘛，这几天她还老跟老爷子吵吵，把老爷子气的不轻，说舒服了有力气顾得跟我吵嘴了...今天下午拿到结果，CEA降到了13多，CA125降到了正常值！！降是在意料之中的，但是没想到降这么多，这个值是从妈妈发病到现在从没有过的！
　　2月14日，9291继续神奇！妈妈状态相当稳定，颈部淋巴几乎感觉不到痛，现在是每天85mg9291，中成药复方斑蟊胶囊和鸦胆子油口服乳液一周一轮换，下个月我看看需不需要给她注射一针23介的肺炎疫苗
　　（因个体差异，方法因人而异，文章仅供参考，具体诊疗请在医生和专家指导下进行。）



因此，不管肿瘤已进展到怎样地步，根据之前TKI用药的效果，来确定本月的给药剂量。以肿标（CEA等）的升降为参照。如果过去用足量一个月肿标降20%，完全空窗一个月肿标升20%，那么，本月可以试着将给药总剂量减20-50%。一个月后若肿标仍然稳定或有所下降，继续将给药总剂量减20-50%。如此不断调整剂量，直到找出保持肿标稳定的最小给药剂量。最小给药剂量，带给非耐药肿瘤细胞的生存压力也随之降到了最低。这，就是适应性用药的思路。

以剂量递减为核心的适应性用药，还可进一步分成减量间歇用药与减量连续用药。两者的区别会在4.1小结探讨。

这里减量间歇用药指吃几天正常剂量然后停几天。减量间歇用药可以是足量两天然后空窗两天。当然也可以足量N天然后空窗N天。广而化之，给药N天空窗M天。理论上N、M可从1到30。但实际上不建议N、M大于6天。其原因在4.6小结探讨。每个月的总剂量可以通过N与M的比率来调整，例如从给药两天空窗两天调整到给药三天空窗两天，等。也可以维持给药两天空窗两天，但调整给药剂量，从40mg/天增加到50mg/天，等。

减量连续用药可以是每天用相同的剂量，如足量的一半。也可以有所变化。如第一天用足量的四分之三，第一天用足量的四分之一，等。

对有条件实施轮换法的，以上减量间歇或减量连续给药同样适用。即，对靶向药A与B，分别找出维持病情稳定的最小剂量。

由于肿瘤与人体内生化过程的动态变化，要密切监测每个月肿标的变化，必要时给予剂量微调。如果采用最小剂量一个时期后，发现肿标微有升降，可维持剂量不变再观察一个月。两个月均升或均降，可适当增减给药剂量。两个月有升有降，继续观察并维持剂量不变。

4 讨论

在此就一些可能会经常遇到的问题，进一步探讨，并写成问答形式。

4.1 减量间歇给药和减量连续给药有什么区别？在每个月总剂量相同的情况下，应该优先采用哪个给药方案？

显然，减量间歇给药与减量连续给药相比冲击力更强。因此，如果条件许可，可优先采用间歇给药。决定减量间歇给药与减量连续给药的另一重要因素是靶向药的半衰期(血液中浓度降至最高峰值的一半所需时间）。半衰期长的适合采用减量间歇给药，半衰期短的适合采用减量连续给药。以下列了几种靶向药的半衰期。凡德他尼半衰期长达5天，因此完全可以吃一天停一天甚至吃两天停两天，血液中浓度变化很小。抗血管靶向药半衰期都较短，显然应该采用减量连续给药。如果采用吃两天停两天，停用的第二天基本上就成空窗了。几个TKI的半衰期不长不短，两种给药方式都可考虑。病友们可以亲身体会两种给药方式带来的药物作用效果，以及副作用的强弱，再选择适合的。有些事，只能我们病人自己探索，医生与亲人是代替不了的。

几种靶向药的半衰期：
凡德他尼                 120小时
克唑替尼                 42小时
吉非替尼                 41小时
阿法替尼                 37小时
厄罗替尼                 36小时
BIBF1120                15小时
阿西替尼                 5小时

4.2 如果肿瘤负荷已经很高了，特别是症状已相当明显，怎么给药？

仅仅保持病情稳定，症状会带来持续困扰，如咳嗽、气急、疼痛等，严重影响生活质量。应当优先缓解症状，提高生活质量。缓解可以用足量靶向药或其它手段。冲击给药一段时间，一旦症状缓解，无论肿标多高，立刻切换适应性用药模式，即找到维持稳定的最小给药剂量。也可考虑局部治疗手段减负，缓解症状。前提是局部治疗手段必须是无创或微创，无毒或微毒的，不能给身体造成过大损伤。举个例，对非关键部位癌肿可用消融法减负，对压迫气管食管的癌肿可植入放射性粒子来缓解。由于这时靶向药有效，手术后通过靶向药保持病情稳定，就能有效地巩固局部治疗带来的缓解以及减负成果。许多病友在靶向药耐药之后做局部治疗，肿瘤很快反弹，是由于全身性控制手段的缺失。局部治疗获益要靠有效的全身治疗来护航。同理，局部治疗时机非常重要，要趁靶向药未耐药之际完成。局部治疗缓解症状，为尽早实施适应性用药创造了条件。适应性用药则延缓了靶向药耐药。一环扣一环，相辅相成。

4.3 前期治疗很成功，肿标已回到正常范围，怎么给药？

选择一： 空窗。估计不会有很多人敢空窗且一空就一个月。选择二，实施剂量递减方案。递减幅度取最大值。具体讲，每个月按固定比例减少给药剂量，比如第一个月减50%，如果肿标仍然稳定，第二个月再减50%（等于最初剂量的25%）。如此递减，直到找到可以维持稳定的最小给药剂量。通过剂量递减，如果发现不需靶向药也能SD，这时空窗或许会更放心吧。

我看到不少病友，通过靶向药已将肿瘤打压的相当彻底了，肿标也到了正常范围之内。仍然不间断地足量地服用靶向药。将有限的锐利武器用来对付一点散兵游勇，同时又给肿瘤细胞持续施加了巨大的生存压力，导致最终耐药肿瘤细胞加速出现。实在是可惜了。

除非真是打算要用靶向药将肿瘤一举消灭。但对晚期患者这概率实在太低了。无论化疗药或靶向药，对肿瘤都是一级杀伤，即按一定比率杀死肿瘤细胞，无法像手术那样一锅端。因此，是赌根除这一超小概率事件，还是赌延缓耐药这较大概率事件？

另外，空窗期间其实可以做许多有意义的观察与试验。比如，可以尝试别的化学治疗、物理治疗，尝试非主流的替代疗法，尝试联合治疗与协同治疗方案，可以观察了解自己的肿瘤倍增时间，观察了解自身的免疫状况。如果肿标从200降到了正常范围5以下，为什么不空窗观察一段时间？200时都没问题，让肿标回升到10、20甚至50又有什么好害怕的？当然，空窗是真的需要勇气。

4.4 肿标不敏感，怎么给药？

这个问题常见也有过相当广泛的讨论。结论是两个月一次的影像学检测，结合自己的感觉。有看到病友分享9291用药，几个小时后症状大为缓解。我也有类似的经历感受，虽然没有那么激烈。为了轮换法，我试凡德他尼，9291，阿西替尼共三个多月，可惜均无效，等于空窗了三个月，肿瘤倍增，症状日益明显，咳嗽、气急、声音嘶哑，主要是纵隔淋巴结转移加胸水造成的。吃回阿法替尼仅四五个小时，就明显感觉声音恢复了不少。那时那刻，阿法替尼对我简直就是定海神药！那时那刻，我定下了给药思路，既然无法实施轮换法，一定要万分珍惜这唯一有效的阿法替尼，千方百计延缓耐药的到来。这也就是本文想要表达的思路。

4.5 说道理谁都会，自己实施了吗，结果呢？

2011年确诊我得的是非小细胞肺腺癌，EGRF外显子18突变，立刻开始用足量的易瑞莎，每天250mg。头两个月原发灶缩小了30%。但第三个月开始肿标（CEA）就开始上升。五个月后PET检查，出现新转移灶，耐药了。一年之后上特罗凯，一开始仍然用足量。当时，减量用药、保留非耐药肿瘤群体的思路尚未形成。直到四个月后肿标又开始上涨，终于意识到要改变策略了。否则很快又会重蹈易瑞莎之覆辙。吸取经验教训，减量连续给药，第一天150mg，第二天减半75mg。可是动手还是晚了，足量都未能维持稳定，减量就更难维持了。维持了三个月的缓慢进展，肿标开始跳跃式上涨近五个月。这时上特罗凯已到一年，又到了做出抉择的关头。一个选择是继续特罗凯但用足量甚至加量，兴许能再维持两三个月。可是我不想走这路。不管是听病友分享，还是临床文献报道，都提到了肿瘤反弹现象。就像压弯的竹子，压入水中的皮球，压的越深，反弹也越凶。一旦将非耐药团伙彻底打掉了，就会直面耐药团伙一家独大的不利局面。很多靶向药临床都观察到一现象，PFS显著改善，OS（总生存率）却没改善或只有轻微改善。这说明靶向药一旦耐药，常常会爆发性进展，较用靶向药之前快很多。显然，耐药团伙更危险。而加量特罗凯，则使得生存环境更加向耐药群体倾斜。

我转而试用第二代TKI的阿法替尼。头一个月需要确认是否有效，得用足量（50mg/天）。一个月后查肿标，降了34%，喜出望外。我自己估计，阿法替尼的3个靶点EGFR、HER2、T790M，以及基于共价键的不可逆结合，可能都起了作用。这时已完全没有了乘胜追击，用足量一口气将肿标打压到底的念头。避免或延缓耐药才是重中之重。于是，立即开始探索SD的最小剂量。最终确定吃2天停2天，正好可以保持肿标稳定或稍有上升。现在阿法替尼间歇给药已超过一年，减量用药仍然能保持肿瘤、肿标基本稳定，耐药倾向不明显。我已下定决心要带瘤生存了，那些对TKI敏感的肿瘤细胞，不能说是我的好伙伴好保镖，却毫无疑问是最重要的统战对象，务必与之联手一起对付那些桀骜不驯的耐药肿瘤细胞。

癌症治疗之路公认凶险无比，步步惊心，往往一步走错就是不归路。我们有太多想要尝试的治疗，可是绝大多数治疗都是风险高，把握低。接连试高风险治疗，成功概率自然极低，导致最终走麦城。有了一个可靠的肿瘤控制手段，就能有效降低风险，增加尝试机会，提高成功概率。我自从有了阿法替尼这神药在手，胆气顿时猛涨，抓紧这稍纵即逝的战机，在半年的期间内接连试了三款靶向药，一项肿瘤疫苗临床，一次冷冻消融手术和一处碘粒子植入手术。每次试验失败，病情进展，症状加重，就及时请出阿法替尼这大护法，转危为安。于是，Gameover之后还可重来！2015年六月份局部手术之前CEA是276.8。手术之后就降到210左右并一直维持着，保证了局部治疗的成果不会受肿瘤反扑而丧失。维稳-减负-再维稳-再减负的治疗模式，以及因减负而进一步减少维稳所需力量（靶向药剂量），是我下一步的探索方向。

间隔了四年后，我又重做了基因检测，包括EGFR、KRAS、BRAF、PIK3CA、HER2、NRAS、DDR2、ALK、ROS1、RET、MET。检测结果显示，除了EGFR原有的基因突变还在，其它的变异一概为阴性。换言之，至少这十一个基因没有新动向，TKI敏感的肿瘤细胞仍然占着绝对统治地位。

4.6 间歇给药的间隔可以大于或等于一个月吗？

假设连续足量给药一个月，然后空窗一个月，肿标一升一降正好回到原点。会有什么问题吗？有两个问题。第一，在靶向药有效的情况下，给药时间越长，肿瘤被打压越多，肿标也越低。不幸的是被打压的是我们的统战对象，而我们的对头却不受打压，逍遥法外，甚至乘势而起。然后空窗一个月。前面提到药物半衰期。靶向药半衰期以天计算，都不长。空窗第一周之后血液中药浓度会降到几乎为零，后三周真的空窗了。如果吃2天停2天，血液中药浓度虽有起伏，不会真的空窗。

连续足量给药一个月的另一后果，是副作用严重，比如特罗凯的皮疹、阿法替尼的腹泻、阿西替尼的高血压，等等。如果是足量轮换给药，副作用也轮番上阵，形势更加严峻，会严重影响到生活质量。对此憨豆先生文章里有生动的描述。长此以往，药毒与副作用的积累，会严重影响到了自身免疫系统。导致一旦耐药，免疫又衰竭，肿瘤细胞会爆发性增长，四处侵袭转移。

我在试阿法替尼的头一个月，用足量导致非常严重的连续腹泻，影响食欲，无力无神。之后改吃2天停2天，四天一个周期，平均每个周期里只有一天会腹泻。减量一半，副作用减了四分之三以上，食欲体力精神状态也随之恢复到正常。

4.7 基因检测都是野生的，怎么办？上述适应性给药法能推广到化疗药物？

首先，全野生的显然不是靶向药适应症，大多是化疗药适应症。但是，化疗药物攻击的是所有肿瘤细胞甚至正常细胞都具有的靶点，像紫杉醇与长春花生物碱针对的微管，培美曲塞与吉西他滨针对的DNA前体，铂类烷化剂针对的DNA交联，等。因此化疗药物动辄杀敌一千，自损八百，靶向性太差。做不到靶向药那样针对不同靶点精准打击。由此可推断轮换法比较难推广到化疗。临床也未曾见到用不同化疗药轮换的报道。一般或是单药或联合给药。

减量给药呢？维持化疗事实上就是减量给药，只是间隔较长，四周到六周。可是，化疗药物的半衰期比靶向药物的更短。

几种化疗药的半衰期：
顺铂                        70小时
紫杉醇                    5.8小时
培美曲塞                 3.5小时
吉西他滨                 1.5小时

另外化疗过的病友都了解，化疗药物非常容易耐药。经常是几个疗程下来化疗药物就再也不工作了。化疗药物从有效到无效，说明肿瘤细胞中同时存在耐药和非耐药的团伙。化疗耐药机制有很多，比如一部分肿瘤细胞有众多P-糖蛋白分子泵，这泵会向细胞膜外排药，胞内药浓度过低，导致化疗失败。另一种观点认为存在少量肿瘤干细胞，对化疗药不敏感。一旦大量非耐药肿瘤细胞被杀，耐药的肿瘤干细胞就独占资源，尽情发展。在化疗药的高压之下，肿瘤细胞也有可能进化出新变异，更能适应化疗药。

抗靶向药耐药的思路于是对化疗药也成立，减少对统战对象的打击力度，联手对付可能存在的耐药团伙。第一次治疗为正常剂量，以确定药物效性并打压肿瘤快速进展的嚣张气焰。然后，剂量递减直到找到一个新的平衡点，即保持肿瘤不增也不减所需化疗药的最小剂量。在减少杀伤非耐药细胞同时，也将对人机体的伤害降到最低。显然，四周到六周间隔过长，有必要按照化疗药的半衰期来调整间歇用药的间隔。由于化疗药物的半衰期通常远短于靶向药，理论上最好是低剂量每天或或隔天注射，至少一周两次。

事实上这类治疗方法已被一些非主流诊所采用。2013年我在墨西哥接受替代治疗时，诊所里有两位病人来自伯利茨，都是肠癌复发转肝，接受综合替代治疗的同时也接受化疗，每周两次，每次剂量为正常剂量的十分之一。两到三个疗程之后肿瘤消失，二人都红光满面精神饱满地打道回府，完全没有化疗后遗症。化疗适应性给药的问题在于实施的难度。由于无法在家做治疗，要经常去医院。静脉注射也不能太过频繁，一个解决方法是用picc。不过最大的难处是医院不太会同意这样的治疗方案，尽管美国有的癌症治疗中心也开展了这类治疗。

4.8 专家怎么说？

肿瘤微环境是一个超复杂的生态环境，存在多个肿瘤群体，具有不同生物学特性，有耐药的非耐药的。治疗癌症的标准方法是给患者最大耐受量的化疗，在不杀死病人的情况下，尽可能最大限度地损害肿瘤。研究者质疑标准化疗的使用，因为它很少完全清除肿瘤，会留下耐药细胞，会导致毒副作用。由于标准化疗大量杀伤非耐药肿瘤细胞、健康细胞、免疫细胞、基质细胞，不可避免地选择了耐药肿瘤细胞。结果是耐药肿瘤爆炸性生长。标准剂量的紫杉醇缩小老鼠的乳腺肿瘤，但治疗结束后这些肿瘤又生长回来了。

与其试图用强大的化疗药物去消灭癌症，不如用低剂量的药物更好地控制肿瘤。根据进化原理，文章提出了适应性治疗的思路与方案，即起始用正常剂量，然后逐步降低，这样比标准治疗更能有效地控制肿瘤生长。研究发现60-80%进行适应性治疗的小鼠停止药物后有相当一段时间没有复发。适应性治疗的具体实施如下。每周两次给药。若前次治疗后肿瘤减少20%或更多，将化疗剂量减少50%。若前次治疗后肿瘤增加20%或更多，将化疗剂量增加50%。若肿瘤低于预设底限（150立方毫米），开始空窗，直到肿瘤增长超过预设底限。

看到此处，会有一疑问。每次给药都打击了非耐药群体，而耐药群体安然无恙。多次给药之后，非耐药群体又怎能在肿瘤微环境里始终保持优势地位？除非非耐药群体有生长优势，每次被打击后都能很快超过耐药群体，夺取养分，限制了耐药群体的发展。的确如此。原来，耐药是有代价的。仍以P-糖蛋白分子为例。耐药肿瘤细胞的P-糖蛋白分子泵远多于其它细胞。可是，合成、维持与驱动这么多P-糖蛋白分子泵需要大量能量，而这些能量同样是肿瘤细胞增殖侵袭转移所需（有兴趣的可进一步了解P-gp与ATP的关系）。换言之，肿瘤细胞为了维持耐药机构，需要更多的代谢。当化疗战争爆发时，耐药机构发挥了重大作用，保证了安全运转。可是回到和平年代，耐药机构就成了额外负担，拖了发展的后腿。

关于化疗的适应性治疗很好地平衡了各种因素。低剂量高频给药，与非耐药肿瘤细胞斗而不破。又通过非耐药肿瘤细胞以夷治夷，限制了耐药肿瘤细胞的发展空间，最终达到动态平衡。

靶向药的适应性治疗方法尚未见任何专家提出。但在肺癌病友圈里，有很多这方面的讨论。例如，有人提出，即使特罗凯未耐药，有必要插入第三代TKI预先清扫可能会成气候的T790M耐药细胞群体。不是专家太落后，而是广大病友们太超前了，轮换法领先太多了

我的想法是，肿瘤医学还有太多未知，还需要走一段漫长的道路一一攻关验证，也许二十年也许一百年。我们的希望在肿瘤医学的突破，但我们的当下还要靠病友一起探讨探索并实践。

5 结语
适应性用药，包括减量间歇给药或减量连续给药，减少肿瘤细胞进化的压力，延缓耐药。同时大幅度减少副作用，保护自身的免疫系统功能。对了，还能节省开支。一举多得，何乐不为！
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注： 此贴探讨治疗，尤其侧重肺癌方面。