学习总结｜一例HR阳性/HER2阴性晚期年轻乳腺癌患者的诊疗思辨

2025年12月2日，在中关村精准医学基金会与正大天晴联合打造的“大咖风范”乳腺癌多学科诊疗交互栏目中，中国医科大学附属第一医院（简称“医大一”）与复旦大学附属肿瘤医院（简称“复旦肿瘤”）的MDT团队齐聚一堂，针对一例HR阳性/HER2阴性的37岁晚期乳腺癌患者的诊疗难题展开深度研讨。这场跨院会诊不仅梳理了病例的诊疗脉络，更厘清了多个临床关键争议点。

一、病例详情：HR阳性/HER2阴性年轻患者的复杂病程

本次会诊的核心病例为一名37岁年轻女性，其病程跨度4年，病情呈现多阶段进展，且全程保持HR阳性/HER2阴性的分子分型特征：

1. 初始发病（2020年，哺乳期） 患者哺乳期发现左乳肿物伴乳头凹陷，乳腺超声提示左乳占位为BI-RADS 4C类，腋窝及锁骨下淋巴结均为4级。穿刺病理确诊为左乳浸润性导管癌伴5% 浸润性微乳头状癌，免疫组化显示ER（80% 强 ）、PR（50% 强 ）、HER-2（2 ，FISH无扩增）、Ki-67（30% ），临床分期为cT4N3M0。基因检测提示存在gPALB2致病突变，无其他易感基因异常。
2. 新辅助与手术治疗（2020-2021年） 因患者拒绝化疗，外院采用OFS 托瑞米芬 哌柏西利的新辅助内分泌方案，治疗6个月疗效为疾病稳定（SD）。2021年3月行左乳改良根治术，术后病理显示肿瘤镜下最大径7.5cm，伴神经侵犯，淋巴结转移36/39且部分累及被膜外，切缘阳性，病理类型转为大部分浸润性微乳头状癌，Ki-67降至15% ，术后分期为ypT4N3M0 ⅡIC期，免疫组化仍维持HR阳性/HER2阴性分型。
3. 术后辅助治疗（2021-2025年） 术后接受AC4-T4辅助化疗、25次放疗，以及OFS 依西美坦 阿贝西利的靶向内分泌治疗（2022-2023年），后续调整为OFS 依西美坦维持至2025年4月。
4. 疾病进展（2025年4月） 患者触及右乳肿物伴疼痛，外院超声提示右乳内上象限BI-RADS 4B类结节，穿刺病理为浸润性微乳头状癌（Ⅱ级），免疫组化与左乳病灶高度一致（ER 80% 强 、PR 10% 弱 、HER-2 2 无扩增），仍为HR阳性/HER2阴性分型，但Ki-67飙升至65% 。PET-CT及骨ECT证实右乳病灶伴腺内转移、右侧腋窝淋巴结转移，以及颈1/2、L3椎体骨转移，左前腹壁皮下代谢增高灶不除外转移。

二、晚期一线治疗：HR阳性/HER2阴性分型下疗效有限的内分泌方案

针对该患者HR阳性/HER2阴性的分子特征，医大一团队为其制定达尔西利 氟维司群 OFS的一线内分泌联合靶向方案，旨在通过内分泌治疗实现长期高质量生存。但治疗效果未达预期：2周期评估为SD，4周期即出现疾病进展（PD），进展部位以右乳肿物为主，且伴随3度粒细胞减少的不良反应。

三、核心争议：MDT团队的关键结论

围绕该HR阳性/HER2阴性乳腺癌病例的5大核心问题，两院多学科专家展开激烈探讨并形成共识：

1. 右乳病灶：原发还是继发？

• 病理视角：双侧病灶均为HR阳性/HER2阴性分型，且组织学类型（均为浸润性微乳头状癌）高度一致，结合患者高肿瘤负荷（36/39淋巴结转移），更倾向继发转移；但gPALB2突变增加对侧原发风险，且右乳Ki-67（65% ）与左乳（术前30% 、术后15% ）差异显著，存在原发可能性。
• 影像视角：右乳病灶为非肿块样不规则强化，不符合转移灶“边界光整、少钙化”的典型表现，无法完全排除原发；但结合骨转移的全身性疾病状态，转移可能性更高。
• 最终共识：无论原发或继发，患者已存在骨转移，需按转移性HR阳性/HER2阴性乳腺癌制定全身治疗方案，二者对整体治疗策略影响有限。                               

2. CDK4/6抑制剂再挑战：HR阳性分型下是否可行？

患者辅助阶段使用阿贝西利，停药1年4个月复发，一线再用达尔西利仅获4个月PFS。

专家共识：辅助CDK4/6i治疗后短期内（≤1年）复发的HR阳性乳腺癌，再挑战获益有限；若复发间隔＞1年，可结合肿瘤负荷、基因状态谨慎尝试，但该患者已出现快速进展，不建议继续依赖CDK4/6i联合内分泌方案。

3. 局部治疗时机：HR阳性寡转移患者是否需要干预？

患者为寡转移（骨转移灶≤3处、无重要脏器转移），但右乳病灶性质存疑。

• 外科视角：HR阳性/HER2阴性腔面型乳腺癌寡转移以系统治疗优先，局部手术无法改善整体预后；仅当病灶破溃影响生活质量时，可考虑姑息性切除。
• 共识：暂不推荐局部手术/放疗，需先通过系统治疗控制全身病情，待疗效稳定后再评估局部干预价值。

4. gPALB2突变与HR阳性/HER2阴性分型：如何转化为治疗优势？

• gPALB2突变属于“BRCAness”表型，Ⅱ期TBCRC 048研究显示奥拉帕利对其有效（ORR 75% ），但目前无针对HR阳性/HER2阴性乳腺癌的获批适应症，指南证据等级有限，建议多线治疗后或入组临床研究时使用。
• HER2低表达暂未作为优先干预靶点，需结合体细胞突变检测（如PI3K、ESR1）或SNF精准分型，再选择ADC类药物（如DS-8201）等方案。

5. 后续治疗方案：HR阳性/HER2阴性进展患者的优先选择

• 首选策略：建议完善SNF精准分型，入组post-CDK4/6i的ADC骨架临床研究，实现HR阳性/HER2阴性分型下的个体化靶向治疗。
• 备选方案：若无法入组研究，可直接采用ADC类药物（证据等级高、生存数据明确）；奥拉帕利可作为多线治疗后的选择，尽量延后化疗以保留患者生活质量。

四、额外诊疗警示

会诊中专家还针对HR阳性/HER2阴性年轻乳腺癌患者提出两大关键提醒：

1. 新辅助治疗选择：年轻、局部晚期的HR阳性/HER2阴性乳腺癌，新辅助内分泌治疗疗效有限（该患者新辅助后无pCR且切缘阳性），无特殊禁忌时应优先新辅助化疗。
2. 手术指征把控：T4期HR阳性/HER2阴性乳腺癌若切缘无法保证阴性，盲目行根治术无法改善预后，反而可能增加远处转移风险，可考虑新辅助放疗后再评估手术价值。