好幸运！乳腺癌肝转移的她，成功实现肿瘤消失，还生了宝宝……
亲爱的觅友们，【有雯必答】第13期的直播回顾来啦，嘉宾是中山大学肿瘤防治中心内科夏雯主任！我们主要整理了大家关心的这些问题：
✦ HER2阳性乳腺癌化疗最新研究进展
✦ HER2阳性乳腺癌新辅助治疗注意事项
✦ HER2阳性乳腺癌，激素受体（HR）阳性或阴性的治疗有何不同
✦ HER2阳性乳腺癌治疗相关问题答疑
01
主任您好，请您结合近期会议报道的最新研究，给觅友们分享一下，“去卡铂”的治疗方案在临床上是否有机会使用了呢？
目前，标准的新辅助治疗方案通常包括：紫杉类药物 + 卡铂 + 曲帕双靶（HP）。但随着抗HER2治疗的不断强化，越来越多的研究开始尝试“做减法”，以减少化疗带来的副作用，同时保持疗效。
在今年ASCO大会上，广东省人民医院的王坤教授团队报告了neoCARHP研究的结果，该研究比较了紫杉类药物、曲妥珠单抗和帕妥珠单抗联合卡铂（TCbHP）和不联合卡铂（THP）新辅助治疗HER2阳性早期乳腺癌患者的疗效和安全性。
结果发现，THP组的病理完全缓解（pCR）率为64.1%，而TCbHP组为65.9%，两组结果差距不大。
因此，该研究提示我们，对于部分HER2阳性乳腺癌患者，或许可以尝试“去卡铂”的双靶降阶梯治疗方案。
不过目前国内外指南仍推荐含卡铂方案为标准治疗方案，这项研究还需要更长时间的随访来验证远期疗效，包括“去卡铂”是否会影响患者之后的复发和转移风险。
此外，从不良反应角度来看，减少一种化疗药物（如卡铂）确实有助于降低骨髓抑制等副作用，对一些骨髓功能较差、体质较弱或高龄患者来说，可能是一个更安全的选择。
使用卡铂，觅友们可能会出现哪些不良反应呢？
卡铂是一种常用的化疗药物，使用卡铂时常见的不良反应主要是骨髓抑制，特别是对白细胞和血小板的影响。
白细胞下降：许多患者在完成化疗后会接受升白针，以提升白细胞水平。
血小板降低：通常在治疗初期不明显，随着疗程推进，问题可能会逐渐显现。
如果患者在接受新辅助治疗后如果未达到病理完全缓解（即non-pCR），后续可能会接受T-DM1强化治疗。对于之前使用过卡铂的乳腺癌患者，后续使用T-DM1期间更容易出现血小板下降的副作用。
此外，铂类药物还会带来疲乏、贫血等副作用。
化疗为什么会引起白细胞、血小板下降呢？
1）“工厂”受损
骨髓是我们体内制造红细胞、白细胞和血小板的“工厂”。化疗药物在杀死癌细胞的同时，也会对骨髓造成一定损伤，导致“工厂”的生产能力下降，即骨髓抑制。
即使我们通过饮食补充了充足的营养（也就是“原材料”），但如果“工厂”本身运转不良，也无法生产出足够的白细胞、血小板等。
2）“产品”丢失增多
不仅“生产”少了，“产品”（白细胞、血小板）消耗也很大。
另外很多患者认为，只要多吃点肉、喝点汤，就能把白细胞、血小板或红细胞补上来。但实际上，如果已经出现血象异常，血小板、白细胞下降的情况，仅靠食补可能是不够的。
一方面化疗常引起恶心、呕吐、食欲不振等胃肠道反应，导致患者摄入的营养物质不足，无法满足血小板、白细胞生成所需的营养需求。
另一方面食补虽然可以提供一些营养物质，但无法直接刺激骨髓造血干细胞的增殖和分化。在已经出现骨髓抑制问题时，应配合医生进行规范化治疗，以确保后续治疗顺利进行。
02
觅友们在新辅助治疗后达到pCR，如果还伴有其他高危因素，需要吃一年奈拉替尼强化治疗吗？
pCR是新辅助治疗后的一个理想结果，但pCR并不等于100%不会复发或转移。虽然大多数达到pCR的患者可能不会复发，但仍有少部分患者可能会出现复发转移：
1）初始分期较晚
如果患者在治疗前已经存在淋巴结转移（如腋窝、锁骨），初诊分期较晚，即使治疗后达到pCR，复发风险仍然存在。
2）治疗强度不足
例如在新辅助治疗中，如果使用了不含卡铂的方案，虽然近期疗效（如pCR率）与含卡铂方案接近，但远期复发风险可能更高。
针对此，临床上会采取一些降低复发风险的治疗方法：
在抗HER2治疗中，第一年通常使用曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。
但第二年的强化治疗选择相对有限，通常是使用奈拉替尼。研究显示它可以降低复发风险，尤其是non-pCR的乳腺癌患者获益更加明显。
奈拉替尼现在已经进入医保，但是确实存在一些副作用，最常见的是腹泻。
如果患者已达到pCR，并且很担心奈拉替尼的副作用，或者使用奈拉替尼后难以承受副作用，可以考虑经医生评估后暂停使用，因为目前没有充足的研究证据支持必须使用。
但如果患者之前接受的是单靶向治疗，或者是non-pCR的患者，那就有强烈的研究证据提示要用奈拉替尼进行强化辅助治疗。
吃奈拉替尼期间出现腹泻该怎么办？
奈拉替尼的标准剂量是6片/天，不根据体重调整。然而，中国女性平均体重（50～60公斤）远低于欧美人群，因此中国患者更容易出现副作用明显的情况。
如果腹泻非常严重，比如每天多次腹泻，影响正常生活、不敢出门，建议和医生沟通后考虑暂时停药，同时采取一些缓解方法。
1）从低剂量开始用药
可以从更低剂量开始尝试用药，而不是一开始就使用标准剂量。研究显示，这种慢慢增加剂量的方式，最终疗效不受影响，也可以让患者身体有一个逐渐适应的过程。
2）使用止泻药缓解副作用
很多患者不愿意使用止泻药，觉得“能忍就忍”，其实这是误区。合理使用止泻药（如洛哌丁胺）有助于控制症状、维持治疗。
如果患者已经出现严重的上吐下泻，无法口服用药，或脱水、头晕、乏力等电解质紊乱表现，应及时就医。
03
都是HER2阳性乳腺癌，伴随HR阳性或HR阴性在治疗方案和预后上有哪些区别呢？
1）HR阴性HER2阳性乳腺癌患者
这类患者主要依赖抗HER2靶向治疗+化疗，不需要进行内分泌治疗。在新辅助治疗中，他们达到pCR的概率较高。然而，概率高并不等于预后一定更好，部分患者仍可能出现复发。
2）HR阳性HER2阳性乳腺癌患者（即三阳性乳腺癌）
对于这类患者，早期通常需要化疗+抗HER2靶向治疗+内分泌治疗，晚期可以考虑抗HER2靶向治疗+内分泌治疗，以减少化疗的负担。
虽然他们在新辅助治疗中达到pCR的概率会相对低一些，但这并不意味着他们的复发风险更高。因此，不能简单地将这两类患者直接比较。
您在临床中有遇到哪些HER2阳性乳腺癌患者的治疗案例让您印象比较深刻的呢？
在门诊中，我经常会遇到因为害怕副作用或对手术恐惧而中断治疗的患者，其中两位HER2阳性乳腺癌患者令我印象深刻。
一位初诊时是早期患者，她因为化疗副反应重、担心手术，擅自中断治疗，躲到山里吃了一段时间中药。两年多后，肿瘤已经复发并出现全身转移，再次就诊时已发展为晚期，错过了最佳治愈时机。
另一位是HER2阳性晚期肝转移患者。她在经过治疗后，效果很好，肿瘤完全消失，连肝部病灶也不看见了，后面甚至私下停药并成功怀孕生子。但需要提醒大家，这是极个别非常幸运的个例，不能作为参考，并且大家千万不要私下停药。
所以，治疗选择一定要咨询医生，不要因恐惧副作用而中断治疗，早期患者还是很大机会获得很好的预后，但一旦延误，可能就失去了根治机会。另外不要擅自停药或怀孕，尤其在晚期阶段，很可能影响病情控制。
DS-8201和SHR-A1811（瑞康曲妥珠单抗）这两种抗HER2的ADC药物有什么区别呢？
DS-8201和SHR-A1811都属于抗体偶联药物（ADC），也被称为“分子导弹”。它们的结构包括三部分：
抗体：像导航一样精准识别癌细胞。
连接子：像“绳子”一样把化疗药绑在抗体上。
化疗药：进入癌细胞后释放，定点杀伤癌细胞。
这两个药物最大的优势是具有“旁观者效应”，即不仅能杀伤HER2阳性的癌细胞，还能杀伤周围HER2低表达甚至超低表达的癌细胞，因此疗效优于传统的靶向治疗药物，比如T-DM1。
目前这两个药物没有直接对比疗效的头对头研究，都属于第二代抗HER2 ADC药物。不过DS-8201已获批用于晚期乳腺癌抗HER2治疗，可用医保报销；而SHR-A1811虽然在乳腺癌临床研究中有不错的数据，但目前是以肺癌适应证上市，用于乳腺癌治疗属于“超适应证”使用，需自费。
如果已经使用过DS-8201并产生耐药，再换用SHR-A1811效果可能有限，因为两者作用机制理论上是相似的。不过大家也不要丧失信心，现在还有很多临床研究正在进行中，在未来期待更多更优的方案。
04
39岁HER2阳性乳腺癌患者，新辅助化疗后效果评级是3级，是说明之前用的药没有效果吗？后续应该怎么降低复发风险呢？
MP（Miller-Payne）3级说明新辅助治疗有一定的效果，但不是特别好，是non-pCR的状态，后续需要做强化治疗。
以HER2阳性乳腺癌为例，强化治疗方案是使用T-DM1。但近年来，随着新药的发展，临床上也在探索在强化辅助治疗上是否有比T-DM1更好的选择，未来可能会有更优的治疗方案出现。
早期HER2阳性患者激素受体阴性，没有接受内分泌治疗，担心只用靶向治疗会不会出现复发转移呢？
对于HR阴性患者，内分泌治疗是没有必要的。因为内分泌治疗主要是针对那些HR阳性的患者。
对于这位患者的情况，最关键的是要确保接受了科学规范化的治疗，化疗是否按照标准进行了充分的疗程，HER2靶向治疗是否已经做到位了，放疗等其他必要的标准治疗方法是否都已经按规范实施。
遵循规范化抗肿瘤治疗，才能最有效地控制肿瘤，如果是在早期阶段，还是有很大机会可以治愈。
05
感谢夏雯主任的精彩直播，感谢各位觅友们的陪伴。希望我们的“有雯必答”直播栏目能够帮助您更好地了解乳腺癌相关知识。
欢迎姐妹们在评论区留言，小助理会提前收集哟！幸运觅友会被主任抽中在直播中进行回答。
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雨过天晴16.05.15.55.0
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