靶向乳腺癌免疫微环境-解读下篇

小五

来源:觅健 2024-08-17 10:44:49

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关键词：PDL-1BRCA转移

Nature ReViews Cancer靶向乳腺癌免疫微环境-解读下篇

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2024年07月19日 08:01 北京听全文

几时归去，作个闲人。对一张琴，一壶酒，一溪云。——宋·苏轼《行香子.述怀》

工作日的时间总是从指尖飞速流过，岁月在脸上也留下印记，人生似乎总是在忙忙碌碌中度过，给自己片刻的安静，让心静下来，体悟这一刻的安宁与平和。

肿瘤癌前病变和转移性肿瘤的免疫瘤环境

肿瘤微环境的异质不仅存在于不同肿肿之间，还存在于肿瘤内部，并且癌前组织进展侵袭性肿瘤而变化，并且原发部位转移肿瘤之间有所不同（图3）。PD-L1作为转移性三阴性乳癌患者对帕利珠单抗应的可靠生物标志物的，而不是早期乳腺癌疾病，强调了研究肿瘤微环境对于肿瘤疾病进展的必要性。

乳腺肿瘤微环境（TMEs）是高度动态的，并在肿瘤进展过程中不断演变。a, 健康乳腺组织含有组织驻留细胞类型，如导管和基质巨噬细胞。癌细胞识别也会导致瘤内 T 细胞和其他免疫细胞的招募。在 DCIS 的浸润前状态，免疫抑制性较强的 TME 可能是复发或疾病进展的预兆，而免疫原性较强的 TME 则与减少复发有关。免疫抑制细胞，如检查点细胞毒性 T 淋巴细胞蛋白 4（CTLA4）+ 调节性 T 细胞（Treg 细胞）和程序性细胞死亡配体 1（PDL1）+ 巨噬细胞更为丰富。这些肿瘤的临床预后较差。 d, 具有免疫富集表型的浸润性乳腺癌具有免疫原性 TME。CD4+ 和 CD8+ T 细胞等免疫细胞含量丰富，可促进抗癌杀伤作用。树突状细胞（DC）和主要组织相容性复合体 II 类（MHC-II）表达增加的巨噬细胞等促进 T 细胞功能的免疫细胞也与免疫原性 TME 和预后改善相关。LYVE-1，淋巴管内皮透明质酸受体 1；TRM 样细胞，组织驻留记忆样 T 细胞。

从正常组织到导管原位癌（DCIS），再到浸润性癌症（图 1c），TME 发生了巨大变化。DCIS基质组织主要由正常的静止肌成纤维细胞和CAFs组成，在浸润性癌症中，免疫抑制性CAFs的频率增加。同样，随着浸润性癌症从健康组织发展而来，免疫细胞浸润的频率也会增加。在健康组织中，T 细胞存在于上皮细胞内，围绕在乳腺导管周围。DCIS 中的 T 细胞位于基质中，与恶性细胞几乎没有相互作用，这表明在向浸润性癌症过渡的过程中会发生免疫逃逸。从正常组织到 DCIS 再到浸润性癌症的过程中，T 细胞表型也会发生变化，前者以活化的 T 细胞为特征，后者以 Treg 细胞增加和免疫抑制为特征。令人惊讶的是，DCIS 样本的多重成像发现，免疫 TME 的差异与风险因素（如等级较高）相关，但不能预测后续的浸润性癌症。相比之下，DCIS 的多重离子束成像和 RNA-seq 分析数据表明，CD4+ T 细胞、髓样和浆样 DC 可预测复发。在肿瘤前组织中，具有 TAM 表型的 C-X3-C motif 趋化因子受体 1 (CX3CR1) 表达细胞非常罕见，但在肿瘤组织中的流行率要高得多。此外，与正常组织中的常住巨噬细胞相比，TAMs 的免疫激活标志物（如 MHC-II 和 T 细胞共刺激受体）表达增多。

鉴于免疫监视在肿瘤控制中的关键作用，那些逃逸并形成转移灶的细胞可能具有更强的抑制免疫功能的能力和/或更低的免疫原性。此外，不同部位的转移灶往往具有不同的免疫微环境。虽然转移灶中的TIL密度和抗原呈递DC减少，但促进肿瘤生长的TAM水平保持不变，参与抗肿瘤免疫的基因表达减少。尽管在疾病进展过程中TME发生了显著变化，但DCIS中的PDL1状态与浸润性癌症100% 一致。然而，PD-L1 的表达程度在原发肿瘤和转移瘤之间确实存在差异，在转移瘤中，免疫细胞的 PDL1 阳性降低，而肿瘤细胞的 PDL1 阳性则没有降低。转移部位不同，PDL1 的表达也不同，淋巴结中的 PDL1 阳性细胞最多，而骨转移瘤中的最少。与ER+和ER-癌症患者的原发肿瘤相比，转移灶的TIL密度同样会降低。在早期管腔型乳腺癌中，CAF-S1 的积累与复发有关，并可能通过 CDH1199 的表达增加而导致骨转移的发生。

要更好地了解转移的驱动因素并确定治疗干预的靶点，需要采用多组学方法。两个大型项目 AURORA EU100 和 AURORA US101 分析了激素受体阳性、TNBC 和 HER2+ 亚型的匹配原发性和转移性乳腺癌样本的基因组和转录组变化。在所有亚型患者中，有 36% 的患者发生了内在亚型转换，近 90% 的管腔 A 型原发肿瘤在转移样本中发生了转换，主要转换为管腔 B 型亚型。除腔隙 A 型肿瘤外，所有乳腺癌亚型在至少一个转移部位的免疫评分都发生了改变。不过，这可能是由于样本量较少的缘故，因为大多数来自管腔 A 型原发肿瘤的转移瘤都发生了亚型转换。除淋巴结外，大多数转移部位的免疫模块评分都有所下降，这可能解释了在仅有淋巴结转移的患者中观察到的对 pembrolizumab 和 atezolizumab 更好的反应。通过基因表达数据解卷积获得的免疫分型发现，转移瘤中静止的 DC、Treg 细胞和 TAM 增加，而 CD4+ 记忆细胞和 T 滤泡辅助细胞减少。在所有部位，管腔癌和 HER2+ 转移瘤的成纤维细胞和内皮细胞特征表达较低，而适应性免疫特征相对不变101。相比之下，TNBC 转移瘤的适应性免疫特征（包括 T 细胞、B 细胞和人类白细胞抗原 (HLA)）明显减少，而成纤维细胞和内皮特征则保持相似。在 TNBC 转移瘤中，HLA-A 的表达减少是表观遗传变化或缺失或两者兼而有之的结果。这反过来又与免疫浸润减少和患者预后较差有关101。鉴于 HLA-A 表达减少的肿瘤细胞往往不会被常规 CD8+ T 细胞杀死，HLA-A 的缺失可能是将患者排除在 ICB 之外的生物标志物。

尽管乳腺癌亚型中的TME具有不同的特征，如TNBC中TIL的高密度，但宿主因素可能在TME的组成和表型中起着重要的临床作用。疾病进展、肿瘤因素和宿主-癌症 TME（图 4）总体上的复杂性才刚刚开始被阐明，它们在患者对以 ICB 为基础的疗法的反应中所起的作用目前还没有得到充分的探讨。

（TME）中抗肿瘤免疫的宿主因素和肿瘤内在因素。饮食和营养可抑制或促进抗肿瘤免疫和肿瘤生长，具体取决于其组成和时间。运动是一个公认的因素，它可以增加乳腺癌患者的循环免疫细胞，降低与乳腺癌复发相关的炎症生物标志物水平，从而促进免疫监视。虽然年龄与炎症和 T 细胞功能障碍的增加有关，但临床数据表明，老年乳腺癌患者对免疫检查点阻断疗法（ICB）的反应有所改善。压力激活交感神经系统（SNS）可通过β肾上腺素能受体信号调节免疫力。在临床前模型中，交感神经系统的激活可抑制 T 细胞向组织内移动，而在患者体内，β 受体阻滞可促进免疫细胞向肿瘤内浸润。不同种族的乳腺癌患者在乳腺癌亚型的发生率、免疫浸润以及新辅助化疗后的治疗效果方面存在差异，这可能是亚型的特异性。妊娠可长期预防乳腺癌。然而，在怀孕期间或产后不久罹患乳腺癌的患者预后特别差（方框 1）。关于微生物组在抗肿瘤免疫中的复杂作用的机制研究刚刚兴起，并开始揭示这一领域。环境污染物和化学物质可通过多种机制影响免疫力和TME，包括激活激素受体、促进炎症和免疫抑制，具体取决于不同的物质。激素（主要是雌激素）通过维持 ER+ 癌细胞的增殖以及调节免疫细胞的功能和表型，对乳腺癌 TME 产生影响。绝经状态会影响全身激素水平，因为雌激素会随着年龄的增长而减少；然而，绝经后妇女乳房中芳香化酶产生的雌激素会增加。BRCA1 和 BRCA2 中的种系单核苷酸多态性（SNPs）会影响 T 细胞的发育和表型。吸烟与乳腺癌患者死亡率升高有关，这可能是促进肺转移和/或促进全身炎症的结果。肥胖和慢性炎症会影响TME和疾病的进展，主要是通过改变骨髓区来促进肿瘤生长。也许矛盾的是，体重指数越高，黑色素瘤患者（尤其是男性患者）对 ICB 的反应越好。睡眠剥夺和中断对肿瘤免疫的负面影响正变得越来越明显，这主要是基于临床前模型产生的数据。事实上，国际癌症研究机构已将轮班工作列为一种可能的致癌物质。瘤内异质性高的肿瘤存活率较低，免疫细胞浸润减少。基于 HER2 和 ER 状态的乳腺癌亚型具有不同的 TME，免疫浸润增加，免疫原性降低。抗癌药物可诱导免疫原性细胞死亡，进而引发免疫反应。同源重组缺陷（HRD）可增加对 PARP 抑制剂的反应率，并与乳腺癌中 T 细胞基因特征的增加有关。高（>10 mt per Mb）肿瘤突变负荷（TMB）可预测几种肿瘤类型对 ICB 的反应，包括部分乳腺癌患者，典型的是 TNBC 患者，这可能是新抗原递呈增加的结果。TMB的增加还与早期TNBC患者病理完全缓解率的增加有关，无论他们是接受ICB治疗还是单独接受化疗。缺氧会影响肿瘤细胞的免疫格局和表型。癌细胞中的染色体外DNA（ecDNA）使癌基因的拷贝数增加，进而推动疾病的快速进展。β2-微球蛋白（B2M）和人类白细胞抗原（HLA）对抗原呈递至关重要，B2M 和/或 HLA 的缺失与免疫浸润减少和对 ICB 的抵抗有关。肿瘤细胞通过程序性细胞死亡配体 1（PDL1）的表达抑制免疫反应。肿瘤 PDL1 表达是转移性乳腺癌患者 ICB 的公认生物标记物，与 TIL 数量相关，且原发性乳腺癌的 PDL1 表达高于转移瘤。同样重要的是要注意，免疫组化法测定的 PDL1 表达可能会因检测方法、实验室或病理学家的不同而出现差异。另外，PDL1 的表达也可以通过 PDL1 编码基因 CD274 的扩增来测量，但这并不总是与免疫组化测量的 PDL1 表达相关。

虽然卵巢分泌的雌激素会随着年龄的增长而减少，但绝经后妇女乳腺组织中芳香化酶的表达会增加，从而导致 TME 中局部雌激素增加。血浆中的雌激素水平与肿瘤细胞中 ERα 的表达高度相关。因此，ER+肿瘤细胞数量的增加也可能反映了高水平的雌激素除了作用于肿瘤细胞外，还作用于局部TME细胞。ER+乳腺癌的初步数据显示，pembrolizumab 单药治疗（KEYNOTE12 试验）的反应率较低，但在新辅助化疗中加入 PD-1靶向药物后，被归类为 “Mammaprint 高”（因此可能被归类为管腔 B 表型）的原发性肿瘤的病理完全反应率（pCR）有所提高。值得注意的是，在按ER阳性类别评估免疫TME时发现，ER+染色低于50% 的肿瘤与ER阴性的肿瘤具有相似的免疫TME，包括TIL密度和PDL1状态。事实上，CheckMate 7FL III 期试验的结果表明，高分化ER+乳腺癌患者中的一部分可从新辅助 ICB 中获益。此外，转录组分析表明，与缺乏ER表达的肿瘤相比，低度和中度ER+肿瘤的PD1、IFN和Treg细胞特征没有明显差异。有趣的是，肥大细胞的存在与ER阳性密切相关。ESR1（编码ERα）的转录组表达与TIL密度、PDL1表达和巨噬细胞成反比，这也支持了ER阳性与免疫浸润之间的负相关关系。雌激素还可能通过下调正常和恶性乳腺上皮细胞中 E-cadherin 的表达，导致管腔亚型中相对较低的 TIL 密度，进而破坏驻留 T 细胞的粘附性。此外，免疫细胞上的 ER 信号可损害抗肿瘤免疫反应。

在临床前模型中，雌激素与肿瘤细胞上的 ER 信号无关，而是通过免疫机制促进疾病进展。与对照组相比，卵巢切除的小鼠最近激活的、有抗原经验的 CD4+ T 细胞和 CD8+ T 细胞数量增加。在雌二醇（E2）处理的小鼠中，这些结果与对照组相反。雌激素信号还可通过增加 FOXP3和 PD1 在 FOXP3+ 细胞中的表达，促进 Treg 细胞的免疫抑制。此外，雌激素信号的增加会导致髓源性抑制细胞（MDSCs）的浸润增加，MDSCs 可通过增强 STAT3 信号来抑制 T 细胞功能。相比之下，抑制小鼠体内的芳香化酶可增加 T 细胞对 ER+ 乳腺肿瘤的浸润。

对性激素与 TME 之间的差异及其与癌症免疫疗法相关性的研究才刚刚开始。性别是一个关键变量，对先天性免疫和适应性免疫都有深远影响，例如女性自身免疫性疾病的发病率远高于男性。这些差异导致了一系列疾病发病机制的不同。相比之下，生物标志物（肿瘤突变负荷、发炎肿瘤表型）和对 ICB 反应的性别差异也有报道，其中男性可能比女性受益更多。妊娠本身是一种免疫抑制状态，会激活许多免疫耐受途径，其中一些途径也可能与癌症有关，尤其是与女性生殖器官中出现的癌症有关。众所周知，妊娠相关性乳腺癌的预后较差（方框 1）。

方框 1 与妊娠有关的乳腺癌

妊娠和母乳喂养与降低乳腺癌风险之间存在着明确的联系，尤其是与 TNBC。尽管妊娠和

虽然妊娠和母乳喂养可长期预防乳腺癌、但妊娠期间或妊娠后不久发生的乳腺癌预后极差。妊娠相关乳腺癌（PABC）通常是指在产期或产后 1 年内诊断出的乳腺癌。然而，一些研究人员将这一窗口期延长至产后 5-10 年。被诊断为的妇女的生存率明显较低，肿瘤分级更高，转移率更高。肿瘤分级更高，转移率更高，激素受体表达减少表达，其肿瘤更倾向于 HER2+ 或 TNBC。在妊娠、哺乳和内分泌期间，乳腺会经历与炎症级联相关的实质性重塑，随后是免疫抑制阶段。这些机制主要是在临床前模型中研究的。泌乳后，乳腺组织中的白细胞介素 10 (IL-10) 和调节性 T 细胞 (Treg 细胞) 的浸润。虽然这是一个生理上正常的过程，但重塑过程可能会产生有利于肿瘤更具侵袭性生长的 TME肿瘤生长。与未婚年轻女性的乳腺癌相比，PABC 与 T 细胞活化和衰竭基因的表达增加以及 T 细胞活化和衰竭基因的表达增加，CD4+ T 细胞和 CD8+ T 细胞上的免疫检查点表达增加。怀孕期间被诊断为癌症的妇女的 TIL密度也会明显降低，而且程序性细胞死亡配体PD-L1的表达减少。被确诊为 PABC 的妇女与非绝经妇女的 TME 之间存在明显差别，即使在体质指数和年龄等因素。我们需要进一步研究，以提高我们对这种罕见的侵袭性乳腺癌的认识。

免疫系统的老化与全身性炎症的增加（通常称为“炎症衰老”）和免疫衰老导致的 T 细胞功能障碍有关，这两者都受到与年龄有关的胸腺内陷的部分影响。随着年龄的增长，TME 中的 TIL 密度会显著下降，尤其是 TNBC。同样，在 DCIS 中，TIL 与年龄以及免疫细胞表达的 PD-L1 呈反比。众所周知，癌症发病率随着年龄的增长而上升，而免疫系统的老化可能与这一观察结果有关。一种可能是由于老化的免疫系统无法控制正常组织中突变克隆的扩张，从而转化为癌症。另一种可能是由于炎症的不良影响可能会催化肿瘤的发生。

在管腔型乳腺癌中，CD8+ TIL 的比例会随着年龄的增长而显著降低，而 CD4+ T 细胞和 Treg 细胞的水平则保持相对稳定。ER+ HER2 阴性乳腺癌样本的转录组分析显示，年轻患者的免疫相关基因表达增加，这可能部分解释了为什么50 岁以下的 ER+ HER2 阴性患者比 50 岁以上的患者更容易从辅助化疗中获益。利用 RNA-seq 对 TCGA 中的原发性乳腺肿瘤进行免疫细胞解旋发现，年龄与 M2 样巨噬细胞的增加呈正相关，这进一步支持了随着年龄的增长，TME 逐渐变得具有免疫抑制作用的概念。值得注意的是，TNBC 临床前研究发现，老年小鼠对抗 CTLA4 和抗 PDL1 的反应远低于年轻小鼠。与老年小鼠相比，在年轻小鼠中观察到丰富的 IFN 信号和抗原递呈基因特征。与临床前数据类似，作者发现，与 65 岁以上的患者相比，40 岁以下的患者中 IFN 和炎症信号的表达更为丰富。虽然这些临床前研究结果表明，较年轻的乳腺癌患者更容易从 ICB 中获益，但迄今为止的临床数据显示，在 KEYNOTE-086 中观察到，50 岁以上和 65 岁以上的患者对 pembrolizumab 的总体反应率（ORR）比年轻患者高。与这一观察结果相关的是，在黑色素瘤小鼠模型中，年轻小鼠和老年小鼠对抗 PD-1均有反应，而抗 PD-L1 只对年轻小鼠有效。

已知有 40 多个基因可导致乳腺癌肿瘤发生，其中最常见的可遗传突变是 BRCA1 和 BRCA2。BRCA1 和 BRCA2 通过维持基因组稳定性抑制乳腺癌的作用已得到公认。然而，有证据表明，BRCA1 或 BRCA2 的种系突变也可能影响 TME，而不会增加肿瘤突变负荷。

临床前的重要研究表明，小鼠 T 细胞中 BRCA1 的同源染色体缺失会阻止 T 细胞的发育。此外，在 T 细胞发育后删除 BRCA1 会导致 CD8+ T 细胞更加衰竭，其增殖和细胞因子产生受到影响。同样，小鼠杂合子和同合子缺乏 BRCA2 会导致循环 T 细胞数量减少和免疫功能障碍。在人类中，BRCA1 或 BRCA2 胚系携带者的淋巴细胞在外周减少，对辐射的敏感性增加。虽然 BRCA1 和 BRCA2 缺陷会影响 T 细胞功能，但与非携带者相比，种系 BRCA1 携带者的 TIL 密度更高，这可能是突变频率增加的结果。BRCA1 携带者的 TNBC 样本中的 TIL 也显示出更多的表型，免疫检查点蛋白的表达增加。这表明种系BRCA1突变不仅会影响TNBC中TIL的数量，还会影响其表型。要想更好地了解种系变异如何影响TME、如何促进BRCA相关癌症的发展以及如何影响TME成分对PARP抑制剂等定制疗法的反应，还需要进一步的研究。

乳腺癌的免疫疗法

当前的乳腺癌疗法及其对免疫TME的影响，许多常规抗癌药物虽然不是专门针对TME设计的，但它们会改变TME的细胞组成或相互作用，从而对乳腺癌的免疫TME产生直接或间接的影响。尤其令人感兴趣的是诱导免疫原性细胞死亡的药物，这是一种激活抗肿瘤免疫的细胞死亡形式。免疫原性细胞死亡伴随着应激相关佐剂分子（损伤相关分子模式）的释放、免疫（新）抗原呈递以及患者免疫系统对这些抗原的功能反应。诱导免疫原性细胞死亡的机理在临床环境中很难得到证实，特别是考虑到在自发性乳腺肿瘤小鼠身上进行的实验。与异体移植模型不同的是，在这些自发性肿瘤中，化疗疗效与适应性免疫无关。可能的解释是，通过细胞注射建立的癌症小鼠模型并不能完全再现肿瘤发生以及肿瘤与宿主之间的相互作用，而这种相互作用可能会产生免疫抑制环境。然而，治疗方式仍可导致肿瘤组织生长环境的改变，但可能不需要适应性免疫来获得抗肿瘤疗效。表 2 总结了免疫疗法与传统疗法的合理组合方法，这些方法已被证明会影响免疫 TME。在 KEYNOTE-522 和 KEYNOTE-355 临床试验之后，ICB 与化疗的联合疗法现已获得批准。

ICB 是临床上最常见的免疫疗法。目前临床批准的唯一一种乳腺癌免疫疗法以 PD1 和 PDL1 轴为靶点。TILs和免疫检查点表达较高的免疫富集肿瘤患者对 ICB 的反应可能更大。Pembrolizumab和atezolizumab仍是唯一获批用于TNBC患者的药物；我们建议读者参阅近期的临床数据综述，并简要总结如下。

对于晚期或转移性 TNBC，PDL1 的表达是 ICB 明显获益的必要条件。KEYNOTE-355为全球转移性PDL1+ TNBC的一线治疗奠定了基础。在美国之外，IMpassion130 III 期试验后，Atezolizumab 联合纳布-紫杉醇也被批准用于 PDL1+ 转移性 TNBC 的一线治疗；然而，基于 Impassion130 和 Impassion 131 的局限性，美国 FDA 撤销了该批准。值得注意的是，pembrolizumab 和 atezolizumab 作为单药的疗效有限，必须与化疗联合使用才能获得有临床意义的疗效。

KEYNOTE-355研究允许不同的化疗方案与pembrolizumab联合使用，这表明减少肿瘤负荷可能比化疗类型本身更重要。对肿瘤肿块的细胞毒性作用可能会导致更有利的 TME，并通过诱导细胞衰老和增加肿瘤抗原呈递来增强免疫原性。考虑到 PDL1 检测的局限性，以及这些检测方法可能会遗漏那些在化疗基础上加用 ICB 的患者，因此除了 PDL1 表达外，还对许多其他生物标志物进行了评估。最近，KEYNOTE-086 的一项回顾性探索分析发现，除了免疫组化法测定的基线肿瘤 PDL1 阳性外，CD8+ T 细胞浸润和基质 TILs（H&E）、T 细胞炎症基因表达谱和较高的肿瘤突变负荷都与 Pembrolizumab 单药治疗的临床疗效改善有关。IMpassion130Ⅲ期试验的生物标志物分析也发现了类似的关联。

TIL数量较高的原发性肿瘤通常与ICB靶点PD1、CTLA4和LAG3表达增加的T细胞有关。鉴于 TNBC 肿瘤典型的大量 TIL 浸润，TNBC 成为第一个重点开发针对 PD1-PDL1 轴的检查点抑制剂并最终取得成功的乳腺癌亚型也就不足为奇了。针对其他检查点（主要是 CTLA4 和 LAG3）的抑制剂正在进一步研究中。无论乳腺癌亚型如何，TIL 密度高都与新辅助化疗的高反应和 pCR 率增加有关，无论是否使用 ICB。

总体而言，将 ICB 纳入乳腺癌治疗性临床护理是一项相对较新的工作。与许多其他类型的肿瘤相比，乳腺癌患者的年龄较小，这部分人群存在一些特殊的长期健康问题，如内分泌功能障碍和生育问题，因此对幸存者进行长期随访（>10 年）对于确定慢性和晚期毒性的发生率至关重要。

目前还在评估 ICB 对其他乳腺癌亚型的益处。虽然相对于 TNBC，管腔型乳腺癌历来被认为是免疫贫乏型，但该亚型中仍存在多种 T 细胞表型，包括 TRM 样细胞。这些发现，加上管腔B型肿瘤中CD8+ T细胞上免疫检查点标记物的表达，表明管腔肿瘤患者中的一部分将受益于T细胞靶向免疫疗法。KEYNOTE-028 Ib 期试验报告显示，PDL1+ER+HER2-乳腺癌患者接受单药 pembrolizumab 治疗的 ORR 为 12% 。鉴于 ICB 单药治疗晚期 TNBC 的效果极差，这些数据并不令人惊讶。然而，两项针对早期高增殖性ER+乳腺癌的III期研究报告称，在新辅助化疗中加用ICB取得了积极的效果。KEYNOTE-756 (NCT03725059 )和 CheckMate 7FL 都报告说，ER+HER2 阴性乳腺癌患者在化疗的基础上，在新辅助治疗中分别使用 pembrolizumab 和抗 PD1 抗体 nivolumab，pCR 率明显提高。在PDL1阳性肿瘤和TIL计数较高的患者中，反应尤为明显。值得注意的是，在 CheckMate 7FL 中，肿瘤中雌激素表达减少（低于 50% ）的患者在加用 nivolumab 后，pCR 率更高。此外，在CheckMate 7FL和KEYNOTE-756中，雌激素表达减少（低于10% ）与较高的pCR率有关，这表明雌激素信号在ICB耐药中的潜在作用。长期结果数据仍在等待中。然而，鉴于最近在临床试验之外的同一患者群体中广泛采用辅助性细胞周期蛋白依赖性激酶 4 (CDK4) 抑制剂，将这些数据纳入临床实践可能具有挑战性。值得注意的是，CheckMate 7FL和KEYNOTE-756中pCR率的绝对差异与KEYNOTE-522研究相似，其中pCR的微小差异转化为非常显著的无事件生存危险比。这与之前的试验形成了鲜明对比，在之前的试验中，pCR 率的变化并没有导致长期结果的改善，但这与这些抗 PD1 免疫制剂能增强 T 细胞的抗癌反应，从而实现远处部位的免疫监视这一观点是一致的。

在临床上，我们或许可以设想一种与 TNBC 患者类似的情况，即在新辅助 ICB 治疗后未达到 pCR 的患者可以使用辅助 CDK4 抑制剂升级辅助内分泌治疗。目前有几项临床试验正在评估内分泌治疗联合 ICB或 CDK 抑制剂联合 ICB。总的看来，ICB 未来将在选定的 ER+ 乳腺癌患者中发挥作用。

尽管乳腺癌的 ICB 主要以 PD-1 或 PD1L1 为靶点，但有证据表明，免疫检查点的双重抑制也可能是一种可行的治疗策略。其中一个例子是占乳腺癌病例约 1% 的移行细胞乳腺癌，它包括一组表型类似 TNBC 但预后更差的异质性肿瘤。在无法切除或转移的移行细胞乳腺癌患者中，使用 Nivolumab 和 Ipilimumab 联合阻断 PD1 和 CTLA4 可获得 12 个月的总生存率，部分患者可获得长期、持久的应答。在 TNBC 和激素受体阳性乳腺癌患者中，还对 Nivolumab 和 ipilimumab 与组蛋白去乙酰化酶抑制剂 entinostat 联用进行了评估。ORR为25% ，5例应答者中有4例为TNBC患者。另一个评估 nivolumab 和 ipilimumab 的例子是早期、化疗难治性、III 期 TNBC。尽管pCR率不是很高，但较长期的随访报告显示，所有PDL1阳性肿瘤患者在39个月的中位随访中均无事件发生且存活，尽管只有不到一半的患者达到了pCR181。尽管耐受性可能是双 ICB 策略的一个问题，但这些试验的结果表明，这种联合疗法可能对高危患者有益。不过，在这些试验中，似乎没有任何生物标志物能识别出需要加用 CTLA4 阻断剂的患者。

IMpassion050被认为是一项针对HER2+疾病患者新辅助治疗的阴性试验（NCT03726879），与目前标准的HER2靶向单克隆抗体曲妥珠单抗和百妥珠单抗双药及蒽环类-他烷类化疗相比，atezolizumab并没有提高pCR率。疗效不佳的原因尚不清楚，但可能是阿特珠单抗的加入降低了联合疗法的疗效，因为该疗法具有明显的毒性。这表明，至少在这一乳腺癌亚型中，需要更谨慎地考虑将 ICB 纳入早期治疗。随机Ⅲ期 ASTEFANIA 试验（NCT04873362）正在评估阿特珠单抗与T-DM1 联合用于标准新辅助治疗后残留 HER2+ 疾病的患者。目前还不清楚残留疾病是否是乳腺癌的最佳 ICB 治疗方案。

最著名的采用性细胞疗法是嵌合抗原受体（CAR）T 细胞，它彻底改变了血液恶性肿瘤的治疗方法。由于这项技术的成功，目前正在进行将其用于实体瘤的试验。要想在乳腺癌中成功应用这种技术，必须找到可发挥作用的靶抗原。针对常见乳腺癌抗原癌胚抗原（CEA）、HER2、间皮素、粘蛋白1、NGF1的试验正在进行中。）、NKG2D 配体、受体酪氨酸激酶（如孤儿受体 1 (ROR1)、CD70和 CD133。疗效不佳的原因是多方面的，我们怀疑其中一个主要方面是免疫TME不允许CAR T细胞持续渗透和存活。最近的一项研究进展提出了从表观遗传学角度调控 CAR-T 细胞，以创造出一种组织驻留性更强的类型。在体内外生产过程中，通过让 CAR T 细胞接触转化生长因子-β（TGFβ），这些细胞受到了表观遗传修饰，从而形成了 CAR TRM 样表型，即使在长期接触抗原的情况下也能保持这种表型。

除 CAR-T 细胞外，研究还评估了 TILs 接受性转移的疗效。一项 II 期临床试验从转移性乳腺癌患者体内分离出突变反应性 TIL，并将这些 TIL 与短疗程的 pembrolizumab 结合使用，进行细胞收养性转移。大多数患者产生了针对目标突变表达产物的自然免疫反应，这表明TILs的采用性转移可以作为一种新型的个性化免疫疗法。然而，这种方法需要大量人力且成本高昂，这将限制其广泛应用。

针对血管生成的疗法对乳腺癌的治疗效果一般。然而，鉴于肿瘤血管正常化可改善肿瘤组织间质中的免疫反应和治疗效果，将抗血管生成疗法与免疫疗法相结合再次引起了人们的兴趣。在最近的单臂 II 期 FUTURE-C-PLUS 试验中，法米替尼（血管内皮生长因子受体 2 (VEGFR2)、血小板衍生生长因子受体 (PDGFR) 和 KIT 的小分子抑制剂）与抗 PD-1 抗体卡瑞利珠单抗（camrelizumab）和基于紫杉类药物的化疗联合用于既往未经治疗的转移性 TNBC89。根据 CD8 免疫组化染色结果，入组患者的肿瘤具有免疫富集，这证明免疫浸润的数量对于确定对 ICB201 有反应的患者非常重要。总反应率为 81% ，5 例完全反应，这些发现为进一步分析抗血管生成疗法与免疫疗法的结合提供了有力的依据。卡铂、吉西他滨、atezolizumab和血管内皮生长因子抑制剂贝伐珠单臂II期BELLA试验（NCT04739670）的结果还在等待中。

由于TAMs与肿瘤细胞一起负责TME中PD-L1的大部分表达，因此在考虑免疫疗法时，这些细胞是一个关键因素。在80% 的乳腺肿瘤中，至少有10% 的骨髓细胞PD-L1呈阳性，与ER+肿瘤相比，ER-肿瘤中PDL1+ TAM的频率更高。与TIL一样，TME结构也会影响PDL1的表达，与混合TME相比，分区肿瘤显示更多的PDL1+ TAM，而混合TME则含有更多的PDL1+肿瘤细胞。治疗前乳腺癌活组织检查发现，PDL1+ 或 PDL2+ 巨噬细胞在抗 PD1 治疗后扩增的 T 细胞肿瘤中更为丰富，这表明它们在限制 T 细胞细胞毒性方面起着关键作用。

巨噬细胞在乳腺癌中的重要性体现在 Trem2 基因敲除小鼠身上，与野生型小鼠相比，这种小鼠的 LAM 样巨噬细胞和单核细胞频率降低，从而抑制了植入的 TNBC 细胞的生长。这可能是抗肿瘤免疫力提高的结果，因为 Trem2 基因敲除小鼠肿瘤中 CD8+ T 细胞与 Treg 细胞的比例增加，NK 细胞的频率也增加了。TAM亚群还能通过产生趋化因子促进ICB反应。在临床前 TNBC 模型中，我们已证明巨噬细胞衍生的 CXCL9 和 CXCL10 可促进 CD8+ T 细胞浸润，是 PD-1 和 CTLA-4 双阻断反应所必需的。因此，除了 PD-L1 和 PD-L2 之外，靶向 TAMs 也可能被证明是一种可行的治疗策略，因为它们对肿瘤的促进非常重要，尤其是在因致癌突变而发生乳腺肿瘤的小鼠模型中。

集落刺激因子 1 受体（CSF1R）抑制剂是一种针对 TAMs 的新兴免疫疗法。CSF1R 激活会导致单核细胞和巨噬细胞的增殖、分化和迁移。一项研究 CSF1R 抑制剂 LY3022855 单药治疗晚期难治性转移性 TNBC 患者疗效的 I 期临床试验发现，治疗耐受性良好，循环 CSF1 增加，表明 CSF1R 被阻断，同时循环单核细胞减少。目前正在乳腺癌患者中进行临床试验，评估其他 CSF1R 抑制剂，包括卡比珠单抗（cabiralizumab）和拉克珠单抗（lacnotuzumab）。

结论

现在很清楚，肿瘤微环境对乳腺癌的发展、演变和治疗具有无处不在的重要性。这对我们现有的癌症生物学认识提出了挑战，因为我们过于关注作为自主实体的癌细胞。用于开发新疗法的方法和模型也因对 TME 重视不够而受到影响。TME是一个充满机遇的海洋，它能增强现有治疗方法的效果，并设计出治疗和预防乳腺癌的全新方法。从短期来看，T细胞靶向疗法在TNBC患者中取得的初步成功为建立更有效、更优化的联合疗法奠定了基础。

要充分利用TME的治疗潜力来检测、预防和治疗乳腺癌，必须解决几个关键挑战。考虑到患者免疫反应及其乳腺癌亚型的复杂性、异质性和动态变化，对TME中的串扰进行表征至关重要。由于雌激素水平的升高可能会抑制抗肿瘤免疫反应，因此了解患者在不同生命阶段（尤其是处于生育期的女性）的生理状况对 TME 的影响至关重要。此外，更好地界定 TME 细胞群（如 TAMs 和 CAFs）在癌症早期发展中促进肿瘤生长的作用也至关重要。尖端研究工具和靶向治疗药物的进步令人乐观地认为，在未来十年中，靶向 TME 将成为乳腺癌治疗不可或缺的组成部分。

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参考文献：Nat Rev Cancer. 2024 Jul 5. doi: 10.1038/s41568-024-00714-6. Towards targeting the breast cancer immune microenvironment.

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