分享扎巴《一个癌症患者，还能活多久》

洛阳老董1

来源:觅健 2023-05-02 16:48:50

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关键词：晚期转移四期

来之《知乎》

作者：扎巴

什么是癌症晚期

癌细胞已经扩散就是晚期吗？

癌症晚期能活多久？

本文观点源自“探论”，一个癌症个体化治疗的指导性理论和实践体系，一个经过维度提升的个性化治疗指南，一个可用于临床治疗指导的实时导航系统。“探论”根据每个病例本身的内在生物学规律，特别是从抗肿瘤免疫的状态出发，追求癌症治疗的最大临床效益。“探论”创始人宗康拉教授，退休于美国斯坦福医学院外科系，师从全球肿瘤免疫学泰斗，美国国立卫生院肿瘤研究所外科系主任Steven Rosenberg 教授，并长期在三所美国顶级医学院（WashU，UCSF，Stanford）任教并进行肿瘤免疫方面的研究。【什么是“探论”】

这一个问题涉及了三个层面，每个层面中又都存在着太多的误区，值得认真回答，但实际上每个层面都够写一篇单独的文章了。

什么是癌症晚期

癌症“晚期”是什么意思？如何界定？晚期跟终末期是一个意思吗？一般医生口中的晚期指的是TNM分期上的三期或者四期，是由肿瘤的负担和分布决定的。但实际上，肿瘤负担本身并不是死亡的决定性因素，起决定作用的是有没有因为这个肿瘤负担导致了系统炎症（恶液质）。人类对恶液质的认识自从有了癌症就开始了，但至今没看明白。比如说，医学界普遍是这么想的：恶液质是癌症晚期出现的综合性问题，是癌症晚期的伴随现象。就是说认为癌症进展到一定的时候就进入晚期了。到了晚期，各种问题就出来了。不进入晚期，也不会有恶液质。但实际上不是这么回事。如果我们把能够诱发“恶液质”的肿瘤细胞接种到小鼠皮下。10天后肿瘤长到黄豆大小的时候，宿主就会出现典型的恶液质症状，包括体重快速下降，竖毛，萎靡以至于在几天后死亡。一个黄豆大小的皮下肿瘤，没有扩散，没有对机体任何主脏器的物理干预，居然可以致宿主于死地，可见“恶液质”是一个独立致死（跟肿瘤负担无关）的原因。而“恶液质”的本质是一种无感染性系统炎症。机体一旦进入系统炎症，就可能导致病患凝血异常、代谢异常、免疫崩溃进而全身器官衰竭最终死亡

另一个与恶液质致死过程相似，但是却又是基于过继免疫过激的临床现象，我们称作免疫过激，是因为本质上这个现象是过继免疫攻击肿瘤所导致的一系列免疫对宿主的伤害，包括致死。最典型的临床表现就是一些真正的四期病例，有些原发灶不算大，转移灶非常多，有些肝脏的肝癌或者胆管癌不一定有转移灶，但是原发灶较大。这些病例发现的时候没有症状，然后突然开始有了症状，随之迅速恶化，患者在一两个月内就从正常人衰竭到死亡。伴随着严重的症状，我们看不到肿瘤病灶的进展。不但没有进展，可能肿标或者影像上还会出现肿瘤的应答。但是患者仍然会在短期死亡。死亡的直接原因也是多器官的衰竭和凝血异常。

因此在探论看来，只关注肿瘤负担和分布的TNM晚期并不是真正的晚期，而处于恶液质（系统炎症）或者免疫过激阶段的终末期，在目前的医疗条件下几乎无力回天，才是真正的晚期。

癌细胞已经扩散就是晚期吗？

不是！现在的观点认为，肿瘤在发展的很早期，在临床上能够看到之前就开始了扩散转移的过程，理论上可以发生于肿瘤形成独立血供之后的任何时刻。但是只要这些癌细胞存在，转移灶出现的可能就存在。所以现在的临床上再也不敢提一个C（cure, 治愈）了，只能提两个C（clinical cure, 临床治愈）了。仔细想想：既然原发灶早就扩散了，而手术只能切除原发灶，那么为什么手术拿掉了原发灶之后，有些病人就“治愈”了呢？他们身体内转移的癌细胞为什么不会致命？医学界从来不予解释（因为解释不了）。医生们的态度总是让人觉得如果今天不做手术，明天有可能就扩散了。。。

这里的奥秘就在于一个关键的概念：转移灶。在很多人脑子里，肿瘤细胞扩散与生成转移灶是等义的。然而并不是！肿瘤扩散多半是以单个或者几个肿瘤细胞为单位发生的。而大多数扩散到身体其他部位的肿瘤细胞也应该是以单个或者几个细胞长期存活的。这些细胞有分裂的能力，能够依靠末端血管扩散出来的氧气和养分从一个变成两个，甚至多个。但不一定有促成血管生成的能力。当细胞数多到处于细胞团内部的细胞得不到充分养分和氧气的时候，内部的细胞就会死掉，整个细胞团就会垮塌回到几个细胞的状态，再次开始一个繁殖，生长，缺氧（养），死亡，垮塌的循环。这个状态的肿瘤细胞虽然有可能无限期地活下去，但对宿主并没有危害，除非有一天它们形成自身的血管系统，长成一个病灶

世界最权威的《新英格兰医学杂志》曾刊登过一篇文章，讲的是一系列“痊愈”的肿瘤病人后来由于其他原因（车祸）死后贡献器官导致受体体内出现癌症最终死亡的观察。其中一个妇女，19年前诊断出黑色素癌早期，手术治疗后19年无复发转移。后由于车祸死亡后肾脏移植到一个受体，导致黑色素癌在移植的肾脏复发，导致新的宿主死亡。从这个病例，我们可以这样问：癌症在原来那个女人身体内治愈了吗？应该说治愈了，因为19年都没有问题。但肯定是没有真正治愈，因为到了新的受体就复发了。这个事实说明癌症细胞早就转移了（黑色素肿瘤的原发灶是在皮肤，最后却存在于肾脏）。

癌症晚期能活多久？

“我这个病大概还能活多久”？这是每个患者心里都想知道的棘手的难题。这个问题好回答也不好回答。好回答是因为根据国内外的大规模数据，可以推测平均能活多久。但这个平均值放到具体某个人身上往往就不灵了。肿瘤的恶性程度确定之后，共存免疫的强弱是影响一个病例预后的最关键因素。探论的实践一再告诉我们，同样的减负治疗无法在所有的患者身上应答一致，也就是说，导致癌症是个性化疾病的根本原因，就是每个病例背后存在着的变化多端的共存免疫状态。肿瘤的生物学特性会通过影响肿瘤恶性程度和转移规律在少数病例中展现关键性作用，但是一旦进入到恶性肿瘤这个范畴之后，其对预后的影响就没有患者的共存免疫状态那么重要了。因此一个晚期病例跟另一个晚期病例完全没有可比性，不能一概而论。世界上没有完全一样的两片树叶，世界上也没有两个完全一样的癌症。

在癌症的分期上，目前的指南是局限于TNM的二维空间，但是加入了免疫强度这个新的维度，就可以看得更准确。比如说，一个在指南的TNM分期上是早期的病例，如果因为发现早，还没有形成共存免疫，那么即便是手术了，也会留下转移灶隐患，在术后复发转移而导致最终的治疗失败，这就是一个“假早期”的情况。相反，一个因为共存免疫建立时间晚于转移灶建立，但是已经形成共存免疫同时与原发灶和转移灶平衡的病例，在TNM分期是四期，而在探论的分期就是一个“假四期”，因为这个病例理论上是可以治愈的。因为一旦共存免疫建立之后就不会再有新的转移灶出现，其他之前的转移灶在免疫攻击下不好说会有什么结局：如果都被免疫灭活了就成了名副其实的早期了；哪怕只剩下一个也是主流的四期，但是探论看来还是早期，所以叫“假四期”。肺癌容易脑转，骨转，只要有其中一个在，确诊时就会被指南定义为四期。但是从免疫的角度来看，一个原发灶带一个远端转移只要是有共存免疫在，就应该是一期或者二期；而一个单独的原发灶如果没有共存免疫也是四期。结果是主流的分期只以位置和多少论，一期中藏着四期，四期中藏着一期，死马可以当成活马医（本来就不是死马）。用探论分析就没有这个问题，一期就是一期，四期就是四期，不存在死马当活马治。

常用分期符号

分期符号

临床意义

原发肿瘤的情况无法评估

没有证据说明存在原发肿瘤

Tis

早期肿瘤没有播散至相邻组织

T1-4

大小和/或原发肿瘤的范围

区域淋巴结情况无法评估

没有区域淋巴结受累(淋巴结未发现肿瘤)

只有附近的少数淋巴结受到累及